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1、华法令的临床应用,Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin,华法令是个光学异构体R与S的消旋混合物。消化道吸收快，有高的生物利用度。健康志愿者试验,口服后90分血达最高浓度,半衰期36-42小时.在血中主以白蛋白结合.储存于肝中.二个异构体代谢不同,华法令的剂量与作用受个体基因和环境等因素影响,一些人 受遗传的影响,对华法令有抵抗,用量可高达5-20倍 凝血因子IX前肽的突变,维生素K 依赖的凝血因子可下降3040%,这种凝血病不能在PT上反应.华法令治疗很易出血.老年人对华法令也敏感,因清除缓慢,药物的作用可影响华法令的吸收和排泄.如
2、Cholestyramine(消胆胺)影响吸收.华法令的清除通过立体选择性和非立体选择性.S-华法令的代谢对维生K的拮抗是R-华法令的5倍.保泰 松,TSMZ,SULFINPYRAXONE,METRONIDAZOLE(灭滴灵),抑制S-华法令 的清除.一些药物如西米替啶,OMEPRAZOLE 增加R-华法令的清除.可达龙抑制R 和S的清除.巴比妥,利福平,卡马西平增加肝的清除.慢性酒精也增加清除,而即使大量黄酒却影响不大,Management of Oral Anticoagulant Anticoagulation Intensity,早期是应用PT,但PT仅反应维生素K依赖的凝血因子的三个
3、II,VII,X，.不能反应THROMBOPLASTIN(促凝血酶活素).现在应用INR.INR=(patient PT/mean normal PT)ISI or Log INR=ISI(log observed PT ratio)ISI：International Sensitivity Index of the thromboplastin,抗凝强度,低强度抗凝INR2.0,Clinical Applications of Oral Anticoagulant Therapy,华法令可用于静脉血栓塞的一级和二级预防,心机械瓣,房颤,合并有周围动脉病变的AMI,高危险病人,中风,反复心梗塞
4、,或AMI的死亡流产病人其它的尚未得到很好证明的有MS的预防,不明原因的栓塞,或合并有卵园孔未闭对非心性缺血性中风,低强度华法令与阿斯匹令同样有效和安全,Prevention of Venous Thromboembolism,骨盆手术和妇科手术,INR2.0-3.0是能有效的预防静脉血栓,锁骨下静脉导管的留置每天1mg 华法令也已足够,Treatment of Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism,静脉血栓 有继发性与特发性,有近端与远端,反复性与一次性之分一般治疗INR2.0-3.0,历3个月,栓塞危险下降90%,近端深静脉治疗要3个月,
5、反复发生病因不易去除者要6 个月.小腿肌血栓治疗6-12周特发性一次发作的也得要治疗.预防反复栓塞疗程6个月优于6 周,2年是更有效于3个月,Primary Prevention of Ischemic Coronary Events 原发性预防如用低抗凝强度INR1.3-1.8是有效的,如加用阿斯匹令则更有效,但有增加出血的危险.在高危病人,华法令不比阿斯匹令好,除因有出 血的危险,另外还得进行血凝的监测,Acute Myocardial Infarction,现有的结论高强度抗凝(INR3.0-4.0)比阿斯匹令有效,但易出血阿斯匹令合用中强度抗凝(INR2.0-3.0)比单独阿斯匹令有效
6、,但要冒出血危险阿斯匹令加中强度抗凝其疗效就如单独高强度抗凝治疗,但其出血危险与高强度抗凝一样中强度抗凝有否比阿斯匹令好,尚无结论尚无证明低强度抗凝合用阿斯匹令比单用阿斯匹令好,Prosthetic Heart Valves,在欧洲已提出对于特殊的人工瓣抗凝强度与血栓栓塞成正比,第一代瓣 INR3.0-4.5;第二代瓣其二尖瓣INR3.0-3.5,主动脉瓣2,5-3.0,Atrial Fibrillation,华法令与阿斯匹令在预防非瓣性房颤引起全身栓塞上都有效,而华法令比阿斯匹令更有效,但华法令有出血的危险.华法令应用时INR应调节在2-3.比较合适。,Other Indications f
7、or Oral Anticoagulant Therapy,已在临床应用但尚未做进一步临床验证，如房颤合并瓣膜性病，窦性心律的二尖瓣狭窄，曾有一或多次的血栓栓塞，扩张型心肌病，无房颤的左心功能不全合并有中风史，卵园孔未闭或房间隔瘤样病变患者有不明原因的缺血性中风史缺血性脑血管病不适宜于抗凝治疗,Anticoagulation During Pregnancy,华法令可通过胎盘,在妊娠第一期可引起胎盘病变,偶有出现胎儿CNS不正常和胎盘出血.肝素不穿过 胎盘,但对有机械瓣的孕妇抗凝效果欠隹.目前对怀孕妇女的抗凝问题有三种方案可供选出择,一。肝素或LMWH应用于全妊娠期二。华法令从妊娠开始口服至3
8、8周,然后 改为肝素或LMWH,第40周分娩三。肝素或LMWH用于 妊娠第一期,后改用华法令,至第38周,再又开始肝素或LMWH治疗,第40周手术.,机械瓣病人肝素或LMWH必须足量,肝素开始35000U/D,分二次肌注.,一周内二次测定APTT.妊娠第三期,肝素与蛋白结合量更大,用量要更大.LMWH 100anti-Xa U/kg,皮下注射,一天2次,调节用量.肝素和LMWH必须在分娩前12小时停药,产后12小时与华法令开始同用4-5天.现已确定华法令不影响母乳喂养.,Bleeding during Oral Anticoagulant Therapy,抗凝的主要危险是出血.决定出血的因素是
9、1.抗凝强度;2.基本病变;3.有否摄入一些影响血凝的药物,如阿斯匹令,非固醇类消炎药,抗血小板的药物,产生胃溃疡药,影响维生素K药物等。,4.年令65;5.有中风或有出血史,或同时合并有其它疾病如肾疾病。危险因素越多,年令越大,则易出 血.通常INR3,如出现出血,则常要考虑是外伤,或患者本身有溃疡病或泌尿系病存在.,INA的高与低对出血有决定性作用。对有出血倾向和已发生出血者则必需降低INA下降INR措施:1,立即停药;2,维生素K摄入;3,最快最有效的是新鲜血浆或浓缩的促凝血酶元补充.,理想的K1的摄入,应使INR迅速下降至一安全范围,但又不影响以后华法令的重新治疗.虽K1 10mg可使
10、INR很快餐下降到正常以下,但对华法令的抵抗可长达一周.维生素K1 可经静注,作用快,但易出现过敏;皮下注射,作用慢而不稳定;口服维生素K1是安全而有效的.当INR在4-10间,K1 1-2.5Mg,如INR10,则K1要5Mg如需紧急外科或拔牙宜将INR快速下降,口服K1 2-5mg,INR24小时内就下降,如24小时INR仍高,另可加K1 1-2Mg,INR9,临床尚未明显出血,K1 35Mg口服,预期24-48小时INR下降严重出血,华法令超量(INR20),K1 10mg IV,必要时Q12H用.也可应用新鲜血浆或浓缩促凝血酶元生命威胁出血或严重超量华法令,凝血酶元浓缩剂替代治疗,同时
11、K1 10Mg IV 缓注.,根据INR重复K!用量,如今后需重用华法令,则首先给肝素,至K的作用消失后,华法令开始,Management of Anticoagulated Patients Who Require Surgery,术前停药45天,INR1.2,这时,术前23天无保护.华法令的作用可缩短至约2天.如先给予K1 口服2.5mg,2天后手术,不保护期2天,INR可达正常.在不保护期,肝素或LMWH可以给予.,低危险病人,如房颤华法令停药4-5天,至INR正常(1.3-1.5),术后12小时与肝素等重新开始牙科病人,无需停药,可用漱口药.如tranexamic acid(凝血酸),aminocaproic acid(6-氨基已酸）,低危险病人,如房颤华法令停药4-5天,至INR正常(1.3-1.5),术后12小时与肝素等重新开始牙科病人,无需停药,可用漱口药.如tranexamic acid(凝血酸),aminocaproic acid(6-氨基已酸,
