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1、护理与用药安全,江西省高安市人民医院临床药学室：贾东岗2016-3-9,所谓“合理用药”简言形象之,就是：合“病”之理！合“人”之理！合“药”之理！,1.家庭常用药的贮备2.正确的用药方式3.抗菌药物的合理使用原则4.高危药品的管理5.冷藏冷冻药品的管理6.降压药的合理使用原则7.降糖药的合理使用原则8.感冒药的合理使用,1.家庭常用药的贮备,由中国非处方药协会、中国药学会、中国医药质量管理协会等权威部门主办的2009年中国家庭药箱调查报告中显示，感冒药、抗高血压药、抗糖尿病药、维生素、外用药、抗菌素等六类药是广大居民在家中存放最多的六种药。,一、选择家庭备药一般应遵循的原则：1、根据家庭人员
2、的组成和健康状况。要特别注意准备老人和小孩用的药，严禁混入家庭成员过敏的药物。2、选择副作用较小、稳定性较高的老药。家庭成员长期用药者除外。3、选择疗效稳定、用法简单的药物。尽量备用口服药、外用药，尽量不选用法很复杂的比如注射剂等。4、选择常见病、多发病用药。家庭备药一般只是作为应急或方便，不可面面具到。,二、.家庭备药的主要种类：1、解热镇痛药：如扑热息痛、去痛片等。2、感冒类药：如新康泰克、新速效伤风胶囊、白加黑、小儿感冒灵等。3、止咳化痰药：如咳必清、必嗽平、蛇胆川贝液、复方甘草片等。4、抗菌药物：如氟哌酸、左氧氟沙星、复方新诺明、乙酰螺旋霉素、罗红霉素。5、胃肠解痉药：如普鲁本辛、65
3、42等。6、助消化药：如吗丁啉、多酶片等。7、通便药：如果导、大黄苏打片、开塞露等。8、止泻药：如易蒙停、肠炎宁、思密达等。9、抗过敏药：如扑尔敏、开瑞坦等。10、外用消毒药：酒精、PVP碘、创可贴、消毒棉签等。11、其他外用药：如麝香镇痛膏、红花油、风油精、清凉油等。,三、贮存药品时应注意以下几点：1、合理适量贮备：家庭备药除个别需要长期服用的外，常用药一般备三五日量即可，以免过多造成失效浪费。应密闭保存，放置于避光、干燥、阴凉处，以防变质失效。2、注意有效期：药品均写明有效期，过了有效期不能再用。每年应定期对备用药品进行检查，及时更换。3、使用时注意外观变化：如片剂产生裂片、变色、糖衣片的
4、糖衣粘连；胶囊剂的胶囊粘连、变形；丸剂粘连，霉变或虫蛀；散剂严重吸潮、结块、发霉；内服药水（尤其是糖浆剂，不论颜色深浅，都要求澄清）出现絮状物、沉淀物，甚至发霉变色、产生气体；眼药水变色、混浊；软膏剂有异味、油层析出等情况时，则不能再用。4、安全妥善保管：内服药与外用药应分别放置，以免忙中取错。药品应放在安全的地方，防止儿童误服。,四.不可随便用药：1、症状往往是疾病诊断的依据之一，随便用药会掩盖症状，造成诊断困难，甚至误诊。所以在明确诊断之前，最好不要随便用药。再者，药物有双重性，既能治疗疾病，也可能导致疾病，严重者还可能危及生命。2、两种以上药物同时服用，彼此可产生相互作用，有时可使其中一
5、种药物降低药效或引起不良反应。3、用药一定要按剂量，超量服用可产生不良反应，甚至可引起死亡。,4.过期药品该怎么处理：过期药品随便扔进垃圾箱不但对环境造成污染，而且还可能被不法药贩拾回重新包装上市，成为威胁群众身体健康乃至生命安全的隐患。因此家中过期药品不能直接扔进垃圾箱，要：1）交到药监部门设立的回收点、2）或进行毁形处理保证不能再被利用。绝对不要将过期药品卖给非法回收药品的药贩子！,五、服药时间有学问 一般人看病配好药或自行去药房买药，都会按包装盒上标明的服药时间服用。但由于在用词方面很笼统，病人往往按照自己的理解服用，如此药物不能发挥应有的效能。如果病人每天需要服多种药，那就更会盲目乱用
6、药了。1、按照药物的种类来说，维生素类药：一般宜在两餐饭之间服用（维生素除外）。滋补类药：适宜在早晨空腹或晚上临睡前服。助消化药：一般在饭前十分钟服用。抗生素类药：每隔六小时服，以确保在血液中保持浓度。降血压药：根据长效短效种类药，最适宜的时间是上午七点、下午三点和晚上七点，临睡前不可服用。对胃有刺激的药：如阿斯匹林等，可在饭后半小时服。催眠药需在临睡前半小时服。2、按病理、生理节律服药：1）同一种药物、同一剂量，在一天中的不同时间服用，其疗效有可能相差几倍、几十倍。而副作用最少，这是人体生物钟节律所起的作用，上述高血压波幅高前服用药物效果最好就是这个道理。2）同理，凌晨人体对胰岛素最为敏感，
7、糖尿病患者在此时用药的效果最佳；而心衰病人也是在凌晨对洋地黄等强心药物最为敏感，甚至可以提高药效达十倍以上，故在此时服药可适当减少剂量。3）根据肾功能和血液动力等生物因素，有些利尿药于上午十点服用，副作用最小，而利尿作用却是最强的。,六.药品一些常识：1、批准文号：国产药品批准文号格式为“国药准（试）字+字母+8位数字”。其中“准”字代表国家批准生产的药品，“试”代表国家批准试生产的药品。字母包括H、Z、S、B、T、F、J分别代表药品不同类别：H代表化学药品，Z代表中成药，S代表生物制品，B代表保健药品，T代表体外化学诊断试剂，F代表药用辅料，J代表进口分包装药品。保健药品为“国药准字B”，化
8、学药品“国药准字号H”，生物制药“国药准字S”，中成药“国药准字Z”。进口注册证号：代表进口完整包装的药品，也分为化学药品H、中成药Z、生物制品S，药用辅料F，B为变更过的文号。2、进口药品的失效期：进口药品的失效期一般用“EXP”表示，日期标示方式各国不同：日本药品按“年月日”顺序排列；美国药品按月日年顺序排列；西欧国家是按日月 年顺序排列。,.3、慎用、忌用、禁用：慎用：指在用药时要小心谨慎，即在使用药品时要注意观察，如出现不良反应立即停药。通常需要慎用的都是指小儿、老人、孕妇以及心、肝、肾功能不好的患者。但慎用并不等于不能使用、如确需是用药时要细心观察，一般来说，家庭遇到慎用药品时，应咨
9、询医生或药师后再使用为好。忌用：就有避免使用或最好不用。但当病情需要不得不使用某些忌用药物时，应当寻找药理作用类似,但不良反应较小的其它药品代替。家庭用药时，凡忌用药品是最好不用。禁用：就是没有任何可选择的余地，绝对禁止使用。因为患者一旦服用，可能就会出现严重的不良反应或中毒。家庭用药时，凡属禁用的药物，千万不可贸然使用，以防造成严重后果。,2.正确的用药方式,一、用药姿势：1、口服药时宜取站位，不宜躺着服药，躺着服用可能会使药物粘于食管。2、舌下含服，应将药品放在舌下，不要吞咽，不要饮水，要任其自然溶解。3、不要捏鼻子喂药，否则易使药物呛入气管或支气管，轻则咳嗽，重则发生窒息。4、滴眼药水应
10、取半躺位，点12滴后，轻闭双眼5分钟，使药物充分吸收。,二、用什么水送服：1、送药最好用白开水 对于绝大多数药物来说，白开水是最好的。茶水内含有大量的鞣质，容易和药品中的蛋白质、生物碱、金属离子等发生相互作用。例如含铁的补血药，鞣质和铁结合会产生沉淀，阻碍铁的吸收；含蛋白质的消化酶类制剂，也会与鞣质结合而降低药效。茶叶中的咖啡因对镇静安神类药品有对抗作用，也会降低其药效。所以建议不要用茶水送服药物，同样含咖啡因的饮料也不适合。牛奶含有蛋白质和钙，一方面可使药物失效，另一方面药物也可能让蛋白质变性，从而失去牛奶的营养价值。橙汁等某些果汁（尤其是西柚汁）对一些由肝脏代谢的药物有干扰。例如调节血脂的
11、他汀类药物和环孢素等。所以，不仅禁用果汁送服上述药物，在服药期间，也尽量不要饮用果汁。解热镇痛药绝对不用果汁送服，因二者均为弱酸性。同用易致胃出血付反应。,2、三类药不要碰热水 用白开水送服药物是个常识，但有些人喜欢用5060摄氏度以上的热水服药，可部分药品遇热后会发生物理或化学反应，进而影响疗效。一、助消化类。如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化的酶类。酶是一种活性蛋白质，遇热后会凝固变性。中华人民共和国药典临床用药须知指出：“胃蛋白酶遇热不稳定，70摄氏度以上即失效”。二、活疫苗。如小儿麻痹症糖丸，含有脊髓灰质炎减毒活疫苗，服用时应当用凉开水送服，否则疫苗灭活，不能起到
12、免疫机体、预防传染病的作用。三、含活性菌类。如培菲康、整肠生、妈咪爱、合生元（儿童益生菌冲剂）、丽珠肠乐等药物均含有活性菌。遇热后活性菌会被破坏。,3、服止咳糖浆5分钟内别喝水 止咳糖浆如急支糖浆、复方甘草合剂、蜜炼川贝枇杷膏等。一些人习惯在服用糖浆后立即大量饮水，认为这样可以快速祛除药物的特殊味道，并尽快将药液送入胃肠道。实际上，这样做不利于止咳糖浆药效的发挥。这是因为，止咳糖浆的止咳作用一方面有赖于胃肠吸收，另一方面要依靠糖浆覆盖在咽部黏膜表面，直接减轻炎症的刺激，便于快速控制咳嗽，缓解症状。若服药后立即大量喝水，会降低咽部的药物浓度。因此建议至少在喝止咳糖浆后15分钟内不要喝水，以提高疗
13、效。,三、送服时需要的水量：1、中药冲剂用150毫升 中药冲剂是在中医汤药的基础上发展而来的，用水冲开后即相当于煎好的汤剂，饮用中药冲剂每次用水150毫升就可以了。但西药中的散剂不在此列，例如蒙脱石散（思密达）只需50毫升水冲服即可。2、胶囊至少300毫升水 大部分片剂，通常用150200毫升水送服即可。用水太多会稀释胃液，加速胃排空，反而不利于药物的吸收。胶囊是由胶质制成的，遇水会变软变黏，服用后易附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以送服胶囊时要多喝水，以保证药物确实被送达胃部，因此饮水量应不少于300毫升。并且，咽下时应稍稍低头，胶囊会更顺利地服下。3、特殊药物需水量更大 还有些药物的代
14、谢过程比较特殊，服用期间也需要饮用较多的水，例如磺胺类药物（SMZ），代谢时易在尿中析出结晶，损伤泌尿系统，因此服药期间必须大量喝水，或者同时口服一些碱化尿液的药物，如碳酸氢钠等。,四、是否可以嚼碎服用：适宜（或应当）嚼碎后服用的药物除了适于儿童服用的甜味咀嚼片外，还有一部分药物嚼碎后服用效果更好。1、使药效尽快地释放硝苯地平（心痛定）：用于治疗高血压，患有重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10分钟内出现降压作用。二甲硅油：消化道排气剂，嚼碎后服用可在1小时内消除胃肠道胀气。2、利于药物的吸收 乳酸菌毒和干酵母：助消化药，嚼碎后服用利于在消化道的吸收。酚酞（果导）：用于治疗便秘，咀嚼后服用效果更
15、显著。3、利于药物在黏膜上的覆盖抗酸药和治疗消化道溃疡病的药物如：复方氢氧化铝（胃舒平）、硫糖铝、铝碳酸镁（达喜）等，适于饭前半小时或胃疼发作时嚼碎服用，药物经咀嚼后分散成微小颗粒覆盖在消化道黏膜上形成保护膜，使炎症或溃疡的黏膜尽快愈合。4、减轻胃的负担 多见于钙的制剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，此类制剂质地较重、崩解较慢，嚼碎后服用不但利于钙离子的吸收，还可以减轻对胃黏膜的刺激。,不宜嚼碎服用的药物还有一部分药物不可嚼碎服用，否则不但影响疗效，还可能发生不良反应。1、药物造成消化道黏膜损伤苯丙哌林（咳快好）：用于止咳，如果嚼碎后服用可引起口腔麻木。普罗帕酮：有局部麻醉作用，嚼碎后服用可引起口干
16、、唇舌麻木。阿司匹林、复方乙酰水杨酸（APC）等解热镇痛药：嚼碎后服用刺激消化道引起恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛。氯化钾：对胃肠道有较强的刺激性，如嚼碎后服用可发生消化道溃疡等症。2、药物被胃液破坏而失效多酶片、胰酶片：此类药物是消化酶制剂，如果嚼碎后服用药物本身可被胃酸分解，失去疗效。3、特殊固体制剂的要求还有一部分片剂如嚼碎后服用便失去了特殊制剂的目的，包括：缓释片和控释片、肠溶片、胶囊,五、服用骨质疏松药30分钟内需站立 据老年日报报道，双膦酸盐有助于抑制骨质流失，提高骨密度。但人体在吸收药物时有局限性，因此，服用时一定要注意：1.避开饭点：双磷酸盐对食管、胃肠道黏膜有刺激性，进食后会出
17、现烧心、恶心等症状。因此，吃双磷酸盐要避开饭点，而且服药半小时内不要喝果汁、牛奶、咖啡等。另外，这类药物吸收率很低，如果每天只服药一次，最佳方法是清晨饭前半小时，用大量温水送服。2.不能平卧。服药后平卧，这也会加重对食管的伤害，因此，服药后30分钟内保持站立或坐姿。3.定期查骨质。研究显示，服双磷酸盐4年以上，可能增加骨折风险。因此，长期服药的人，半年或一年做一次骨密度检测。,3.抗菌药物的合理使用原则,抗菌药物就是老百姓俗称的“消炎药”一、常用主要有：1、青霉素类：青霉素，阿莫灵等 2、头孢菌素(先锋)类：先锋5号，先锋6号等 3、氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡那等 4、红霉素类：利君沙，罗红
18、霉素，阿奇霉素等 5、喹诺酮(沙星)类等：氟哌酸，左氧氟沙星等,6、还有一些抗病毒药 如：阿昔洛韦，利巴韦林等,二、抗菌药物临床应用的基本原则应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性 的药物，确定给药途径，防止浪费。,三、滥用抗菌药有何危害？滥用抗菌药危害既多且大，轻则局限为个人，重则泛滥危害社会，贻误子孙！主要有以下4个方面的危害：（1）诱发细菌耐药。病原微生物为躲避药物不断地变异，耐药菌株也随之产生。几乎所有抗生素都存在耐药现象，已出现“超级细菌
19、”。（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害。（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。（4）浪费医药资源。新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。,四、细菌和病毒感染区别,五、合理使用抗菌药物的基本要领：防止滥用：疱疹、水痘或者单纯病毒性感冒、原因不明的发热病人，一般不宜选用抗菌药物，除非明确有细菌感染
20、；切莫随意用药：病情较重者不要随意用药，最好到医院接受正规的治疗，有利于病人早日康复，不可自行乱服抗菌药物；用药剂量须控制：剂量过小不仅无效，反而可促使细菌耐药；剂量过大疗效不一定增加，反而可造成不必要的浪费和有可能引起严重的机体损害；选择合理的给药途径：在不影响疗效的前提下，能口服者不用肌注，能肌注者不用静注或静滴；把握用药疗程：疗程要足，以免感染复发，一般认为抗菌药物最短疗程为57天，一般不少于3天。对于一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后可继续用药23天。,五、合理使用抗菌药物的建议：“三不政策”不自行购买抗生素是处方药，不要自己当医师，感觉不好就买抗菌药物服用，有病一定要去看病；不
21、主动要求抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效，这就需要专业的评估。如感冒就医，有90的感冒都不是细菌感染，而且抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素；不随便停药抗生素治疗针对不同的细菌及目的，有一定的疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药直到疗程吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出耐药性细菌。,4、高危药品的管理,高危药品的概念 高危药品的目录 高危药品的风险性 高危药品的管理,32,1 高危药品概念的首次提出 1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起
22、的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（0.9）ISMP:institute for safe medication practices,33,2 我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。美国医疗
23、安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（high-alert medication），亦称为高警示（讯）药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。,34,高危药品概念 高危药品的目录 高危药品的风险性 高危药品的管理,35,高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（0.9）2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。2008年：再次对高危药品目录进行了更新。,
24、36,2011年-2012年：根据ISMP国家用药差错报告计划收到的差错报告，文献资料中的有害差错报道和来自医师、安全专家的建议，ISMP创建了高危药品目录，并定期更新。2011年至2012年2月期间，772名医师对ISMP的调查做出了回应，以确定哪些药物是最需要个人和组织经常注意的高危药品。另外，为了保证目录的相关性和完整性，还邀请了在ISMP的临床医务人员，咨询部的成员和整个美国的安全专家对目录进行了复审。,37,2012年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录,1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔
25、、拉贝洛尔）3.麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如：丙泊酚、氯胺酮4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因和胺碘酮）5.抗凝血药（抗血栓药），包括：抗凝药（华法林、低分子肝素、普通肝素）、Xa因子抑制剂（如磺达肝素）、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）6.心脏停跳液7.化疗药物，注射剂或口服剂,38,8.20%以上浓度葡萄糖注射液 9.腹膜透析液或血透析液 10.硬膜外或鞘内给药剂 11.口服降糖药 12.影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13.皮下注射用和静脉用胰岛素 14.脂质体剂型
26、（如两性霉素B脂质体）和常规相似物（如两性霉素B去氧胆酸盐）15.中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）16.中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）17.阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）18.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）19.全胃肠外营养 20.静脉放射性造影剂 21.100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或灌洗用）22.高浓度氯化钠注射液（浓度0.9%）,39,2012年美国医疗安全协会公布的前10位高危药物,40,根据中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组2015年5月27日公布的高危药品目录，我院对应的药品有：
27、,一、24个药品种类高危药品目录 1.100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗）2.茶碱类药物，静脉途径 多索茶碱 注射剂 二羟丙茶碱 注射剂 3.肠外营养制剂 脂肪乳 注射液 L-丙氨酰-L-谷氨酰胺针 注射液,41,4.非肠道和口服化疗药物（注射，口服）表柔比星 注射剂 环磷酰胺粉针 顺铂注射液 奥沙利铂 注射剂 依托泊苷注射剂 5-氟尿嘧啶注射液 甲氨蝶呤注射液 5.透析液，腹透与血透 6.高渗葡萄糖注射液（20或以上）高渗葡萄糖注射液,42,7.抗心律不齐药，静脉注射 利多卡因 注射液 胺碘酮 注射液 普罗帕酮 注射液 8.抗血栓药(抗凝药物)，肝素钠 注射液 低分子量肝
28、素 注射液 9.口服降糖药 格列美脲片剂/胶囊 格列吡嗪 片剂 格列喹酮 片剂 二甲双胍 缓释片 阿卡波糖 片剂 米格列醇 片剂 罗格列酮 胶囊 瑞格列奈 片剂,43,14.肾上腺素受体激动剂，静脉注射 肾上腺素 注射液 去甲肾上腺素 注射液 异丙肾上腺素 注射液 间羟胺 注射液 多巴胺 注射液 15.肾上腺素受体拮抗剂，静脉注射 酚妥拉明 注射液 16.小儿用口服的中度镇静药 17.心脏停博液 18.胰岛素，皮下或静脉注射 胰岛素 诺和系列,44,19.硬膜外或鞘内用药20.对育龄人群有生殖毒性的药品 阿维A 胶囊 异维A酸红霉素 凝胶21.造影剂，静脉注射 碘海醇 注射液22.镇痛药/阿片
29、类药物，iv，经皮给药，口服(包括液体浓缩物、速释和缓控释制剂)盐酸吗啡 控释片 吗啡 注射液 芬太尼注射液 舒芬太尼 注射剂 哌替啶注射液,45,23.脂质体的药物和传统的同类药物 无24.中效镇静剂，IV 咪达唑仑 注射液,46,二 单列的前14种高危药品,1.阿片酊 我院无2.阿托品注射液 5mg/ml3.高锰酸钾外用制剂4.加压素，静脉注射或者骨内5.甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用6.硫酸镁注射剂 7.浓氯化钾注射液8.凝血酶冻干粉9.肾上腺素，皮下注射10.缩宫素，IV11.硝普钠 注射剂12.依前列醇，静脉注射13.异丙嗪 注射液14.注射用三氧化二砷,47,高危药品概念 高危药品的
30、目录 高危药品的风险性 高危药品的管理,48,49,50,51,硝普钠,52,Case1:10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡,某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。,药害事故的几个典型案例,53,回顾分析,1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。,54,Case2:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例,某医院药剂科制剂室在配置2%普鲁卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着配50%葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人员也未仔细分辨，将2%普鲁卡因标签
31、贴成50%葡糖糖标签，使用后致1名患者当场死亡。,55,回顾分析,1 未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量不够；2 在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；3 复核制度的不完善。,56,Case3:大剂量环磷酰胺致死事件,乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m24天”。该药常规剂量是成人单药2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，媒体持续报道两起事件，随后的三
32、年中28次出现在头版，社会影响巨大。,57,回顾分析,医嘱错误和未实行双人核对,治疗方案表述混乱,医嘱系统没有最大剂量核查功能,事故原因,58,Case4 灭菌注射用水,500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90mol/L 上升到 400mol/L，送入ICU抢救。,59,回顾分析,1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2 护士在执行医嘱时未严格双人核对。,60,Case5 异丙嗪注射液静脉注射（应肌注）,某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液,患者感到剧痛
33、，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。,61,回顾分析,异丙嗪是H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注并建议：浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。,62,药品风险带来医疗和经济的双重后果,我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应。药源性疾
34、病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10 倍，且有逐年增长的趋势。为此多增加人民币40亿。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良事件约50%是可以预防的。,63,高危药品常见风险因素,医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记.医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误缺乏相关要药学知识导致的用药混淆.病人的依从性和药品本身具有的风险依从性可以决定给药所取得的效果药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应“相似性”和“相邻性”两个干扰因素:“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等“相邻性”包括：床位
35、相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等,64,高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的风险性 高危药品的管理,65,一 国家有关政策 2008年，国家药品不良反应监测中心发出了高风险品种“风险管理计划”推进行动。这些高风险品种分别被列入“化学药品注射剂高风险品种”、“中药注射剂高风险品种”、“有严重不良反应报告的注射剂品种”目录。,66,2009年卫生部发布的医院药事管理检查标准 药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌。检查高危药品调
36、剂发放、注射剂浓溶液稀释和护士临床使用是否实行双人复核制。,67,2009年卫生部质量万里行活动涉及高危药品检查部分,68,2012年版二级综合医院评审标准实施细则,69,二 高危药物品的安全管理思路,1 建立完善相关制度 2 加强高危药品危害性宣传 3 跟踪检查,70,建 立 完 善 高 危 药 品 相 关 制 度,1.由医务科、护理部、药剂科共同制定；2.建立高危药品目录、摆放（专柜）及库存原则；管理原则及标准化操作规程（全院统一）例如：病区原则上不存放高浓度电解质注射剂；（如果存放必须制定管理制度）发放和使用实行双人复核；5R原则：Right patient（病人对）Right drug
37、（药品对）Right does（剂量对）Right time（给药时间对）Right route（给药途径对）,71,3.推荐的高危药品专用标识,标识用于医疗机构高危药品管理。可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。,72,4.专 门 警 示,73,5.分 级 管 理 策略 可以采用“金字塔式”的分级管理模式,A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护;B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严
38、重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低;C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低,74,6、加 强 高 危 药 品 危 害 性 宣 传,药剂科及时更新高危药品信息新进高危药品，要充分论证，将信息告知临床,75,7、追 踪 检 查 全院所有科室的病房小药柜，高危药品，麻醉药品，抢救车药品每月1次。,76,小结：全院统一目录 全院统一制度 全院统一警示 全院统一标示,77,5.冷藏药品的管理,冷藏、冷冻药品属于温度敏感性药品，在药品质量控制中具有高风险、专业化程度高、操作标准严格、设施设备专业等特点。多年
39、的管理实践表明，这类药品在收货、验收、储存、养护、运输、使用等环节以及各环节的衔接上，稍有疏漏都会导致及产生严重的质量问题，必须采用最细致的制度、最先进的技术和最严格的标准进行管理。,按药品经营质量管理规范的规定，药品贮存温度分为常温:0 30阴凉处:0 20冷处:2 8凉暗处:遮光并温度不超过20,药 品 贮 存 温 度,药品的化学反应随着温度的升高而加快，温度上升10度，化学反应速度可增加2-4倍，因此，药品存放的位置应选择家中最凉爽干燥处，避免药物受热、受日光照射。绝大多数药品不宜冰冻。用药前，请仔细阅读药品说明书，掌握用法用量，掌握储藏方法。,需要冷藏的药品目录,需冷藏的药品首推生物制
40、剂，主要包括白蛋白(现也有室温贮存)、丙种球蛋白、TAT、绒促性激素、干扰素及微生态制剂（如丽珠肠乐、培菲康、贝飞达）等生物制品。还有注明需要冷藏的其他药物如脂肪乳、人重组制剂。需要强调的是，严禁放入冷冻室。,已开启正在应用的胰岛素，可以放在室温阴凉处保存，但在这种条件下储存时间不宜超过4周；亦可在28的温度条件下储存，原则上保存期约为6周，但在注射前，最好先放在室内让胰岛素温暖，这样可避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。,对于其他外用制剂，如搽剂中通常含有挥发性的溶媒，如酒精等，因此，使用后应拧紧瓶盖，放置于冰箱中冷藏；五官科制剂，如滴眼液、滴鼻液、滴耳液、洗剂和漱口液等外用药
41、品，在夏季最好放置在冰箱中冷藏，以获得较长的保存时间；大部分皮肤科外用混悬剂，均是以粉末状盛装在容器内，在未冲泡的状态下，室温下的保存期为标示的有效期，一旦加水后，其保存期限便缩短，一般不超过15天，因此应该放置在冰箱中冷藏；栓剂因气温过高可出现软化而不易使用，在夏天高温时，栓剂可放置在冰箱中，或使用前放入冰箱，等硬化后取出使用。,代煎中药冰箱储存不宜超过一周。中医师开中药通常一次要开37天的药量，若是慢性病患者，可能一次开出两周的量，很多患者会选择将所有的中药在医院或药店代煎，然后将煎好的药汤保存在冰箱里。但冰箱不是保证药效的“保险箱”，时间过长同样会使药液变质。经研究，密封真空包装的中药汤
42、剂最好在冰箱冷藏室05范围内保存，保存时间最长为714天，但最好不要超过7天。,不 宜 放 冰 箱 的 药 品,1、开封后的口服固体制剂，如胶丸、片剂和胶囊，开启包装后特别容易吸湿，故不宜放入冰箱内。有人认为药瓶开封后不要将所附的棉花、干燥剂等随意丢弃，服药后还应将干燥剂置于原包装瓶内，特别是糖衣片尤应如此。现在认为这种认识是错误的。药瓶没有开封前，在药瓶里放干燥剂、棉花或者纸，除了为避免药物在运送过程中受到碰撞破碎外，干燥剂、棉花还可吸收瓶内的水汽，防止药品受潮。但当药瓶开封后，根据患者使用药品的频率，药瓶的反复开启，这些阻挡水汽的干燥剂、棉花同样会吸附空气中的水汽，使水汽留在药瓶内，反而更
43、容易使药品受潮、松散破裂，进而分解。因此，药瓶开封后应将瓶内的棉花、干燥剂弃去。散装药片或胶囊一般可室温放置，用避光玻璃瓶或棕色塑料瓶盛放。,2、各种糖浆剂开瓶后一般不需要放在冰箱内，只要在室温下保存即可。因为过低的温度下，可能会降低药物的溶解度，糖浆中糖分也容易析出结晶，导致药物浓度与原先标注的不符。外用的乳膏保存温度过低可引起基质分层，影响软膏的均匀性与药效。因此，软膏不宜放入冰箱冷藏保存，室温下存放即可。,3、名贵中药不能直接放入冰箱。中药材直接放在冰箱里，时间长了各种细菌会侵入其内。中药材一旦变质，就会影响药性，吃了变质的中药不但起不到药效，还会出现副作用。少量名贵中药放入冰箱前最好先
44、用容器密封。不少名贵中药都有传统贮存方法，这些方法比放入冰箱里更安全。如红参一般不易被虫蛀，但需保持干燥，可装于木盒、瓷瓶内贮存。白参易发霉、生虫、变色，已受潮的应及时晒干，收藏时密封在瓷瓶内可保持原有色泽。,鹿茸干燥后用细布包好放入木盒内，在其四周塞入用小纸包好的花椒，以防虫蛀、霉烂或破裂，保持鹿茸皮毛的光泽。如系鹿茸粉，则用瓷瓶盛装密塞即可。麝香为棕褐色或黑褐色粉末，具有特异而浓烈的香气，可装在瓷罐或玻璃瓶内，用蜡封口，置于干燥阴凉处保存，以免香气散失，影响质量。贮存人参、天麻、鹿茸等名贵中药，还可用适量的糯米或黏米慢火炒至焦黄，晾凉后，把中药材和炒米一起放入一只密封度高的玻璃瓶或小口瓷坛
45、里，旋紧盖子，置于阴凉通风处，即可较长时间保存。,冷 藏 药 品 管 理 制 度,目的：建立冷藏药品的管理制度，使药库及临床科室冷藏药品从购进、在库、科室领用、及临床使用的全过程都能得到有效控制，保证冷藏药品的质量。范围：本制度适用于冷藏药品所涉及全部过程的质量控制。,1、放置冷藏药品的冰箱应设置在阴凉处，不得置于阳光直射、热源设备附近或其它可能会提升周围环境温度的位置。,2、冷藏药品科室领用时应会同药库或药房人员一起检查药品在冰箱或冰库中的实时温度记录，有条件者可用温度探测器检测其温度。做好实时温度记录，并签字确认。,3、冷藏药品从冰箱转移到使用的时间应在15分钟内、并应尽快使用。,4、为了
46、有效控制冷藏药品的贮藏温度，在冷库和药品冷藏柜另外配备温度计，由管理人员每天监测和记录温度，每日4次，药剂科质量管理小组每月检查其工作质量。临床科室配备冰箱贮藏冷藏药品，并规定冷藏药品注射剂每次处方量为一日用量，门诊病人使用的注射剂不得带出院外。药品一经发出，不得退换。,6.降压药的合理使用原则,一、血压的基本特点 1、正常人的血压在24小时中大多数呈“两峰一谷”的状态波动，即早上68时升到第一高峰，下午46时升到第二高峰，从下午6时起开始缓慢下降，至次日凌晨23时最低，高峰与低谷相差可达到10%以上。,二、高血压的表现及服药决策 1、患者在血压达高峰时常出现头晕头痛等症状，且易发生脑出血，故
47、出血性脑卒中多发生在白天；而血压最低时，又易发生脑动脉供血不足，血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓，故缺血性脑卒中多发生在夜间。2、为有效、平稳控制勺型高血压者的血压，一日仅服1次的长效降压药以早上7时左右为最佳服用时间，如每日服用2次，则以早上7时和下午36时为好，一般勺型高血压患者应用抗高血压药切忌在睡前或夜间服用，容易因血压过低导致脑动脉供血不足而诱发缺血性脑卒中。3、也有少部分人血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压，应于晚间睡前服药，可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果
48、。,三、高血压病分级：,四、抗高血压药物主要分6类：1、-受体阻滞剂：哌唑嗪；2、-受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍它乐克）；3、利尿剂：氢氯噻嗪（双克）、托拉塞米；4、钙拮抗剂（CCB）：硝苯地平（心痛定）、非洛地平（波依定）、苯磺酸氨氯地平（络活喜）；5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利；6、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦；7、此外还有复方制剂和中成药：北京降压0号等。,五、合理用药的原则：使用任何一类高血压药，都应自小剂量开始，以减少不良反应，如血压控制不理想，可依据情况逐渐加量；推荐使用每日1次的长效制剂，已保证1天24小时内血压稳定，
49、并能防止靶器官损害；单一药物效果不佳时，不可过多增加药物剂量，及早采取联合治疗，提高降压效果，降低不良反应；高血压是终生疾病，控制并不容易，一旦确诊应坚持治疗，将血压控制在理想范围内，预防或减轻靶器官的损害。,六、降压药使用注意5要点：忌擅自乱用药物：降压药有许多种，作用也不完全一样。高血压病人应在医生指导下进行，应按病情轻重和个体差异，分级治疗；忌降压操之过急：有些人一旦发现高血压恨不得立刻把血压降下来。短期内降压幅度最好不超过原血压的20%，血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力，重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死；忌不测血压服药：有些病人平时不测血压，感觉无不适时少服一些，头晕不适就加大剂
50、量，血压过低也会出现头晕不适，继续服药很危险。正确的做法是，定时测量血压，及时调整剂量；,忌间断服降压药：有的病人用降压药时服时停，血压一高多吃几片，血压一降马上停药。这种间断服药不仅不能使血压稳定，还可使病情发展；忌无症状不服药：有些高血压患者平时无症状，用药后头昏、头痛不适，索性停药。久不服药，可使病情加重，导致心脑血管疾患发生。,七、各种降压药对不同情况患者的利弊,7.降糖药的合理使用原则,一、糖尿病的分型 糖尿病可分为胰岛素依赖型（型）和非胰岛素依赖型（型）两种。1、型糖尿病病人胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，多发生在青少年，病人必须每天注射胰岛素。2、型糖尿病病人的体内有一定水平的自
