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1、肺炎的治疗,北京协和医院,一、青霉素类,青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素,二（1）、第1代头孢菌素：,对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄,二（2）、第2代头孢菌素,对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏
2、障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,二（3）、第3代头孢菌素,对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,二（4）
3、、第4代头孢菌素,1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟2、头孢吡罗,三、头霉素类,1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢西丁：,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小
4、。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有12h的抗生素后效应。,五、单环类抗生素,氨曲南：对-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少,六、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧
5、G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,临床如何选择抗菌药物,主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重,（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡
6、菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）,青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）,老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜
7、血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）,需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（4）,重症患者：常见病原体：肺炎
8、链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（1）,轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，
9、MSSA等。抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（2）,重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估
10、计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,第一部分社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗,影响经验性治疗的综合因素,考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断考虑有无基础疾病,CAP患者分入4组,I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。,CAP患者需要住院治疗的指标（1）,年龄65岁有基础疾病 COPD、支气管
11、扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。体检发现 呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部位感染的证据。,CAP患者需要住院治疗的指标（2）,实验室检查包括白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或Pco250mmHg。有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功
12、能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。,重症 CAP 的临床定义,呼吸频率 30次/分；低氧血症：PaO2/FiO2 4小时以上；少尿。,第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素,第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素,第三组：住院患者，未住入ICU,第三组：住院患者，未住入ICU,第 四 组：住入 ICU 的患者,第 四 组：住入 ICU 的患者,第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗,HAP 的经验性抗生素治疗,疾病严重程度；危险因素；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。,院内获得性肺炎病人分类:,(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度
13、 HAP，(3)严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。,轻度-中度HAP,入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。,轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP,轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP,肠杆菌科-革兰氏阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌,第二代或非抗绿脓
14、杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或-头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或-头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或林可霉素/氨曲南联合用药,轻度-中度 HAP 伴有危险因素,新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性
15、，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。,轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（1）,轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（2）,如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓
16、杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。,重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人,(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。入院 5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。,重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人,(2)存在危险因素引起金葡菌感染的因素：年龄25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。易感染绿脓杆菌的因素有
17、：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。,重度 HAP 指标,入住 ICU呼吸功能衰竭-需机械通气或需 FiO2 35%以维持 SaO2 90%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压 4小时尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭,严重HAP伴危险因素 或严重晚期HAP,选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。,针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*-内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶产生的作用,
