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1、腹泻及相关疾病生物防治方法的评价和研究进展,熊德鑫中国人民解放军总医院第一附属医院,急性感染性腹泻的病因学,1.致病菌：食物中毒性：沙门菌、嗜盐菌、变性杆菌、金黄色葡萄球菌 致病菌：志贺菌、致病性大肠杆菌、耶氏菌、弯曲菌、霍乱弧菌2.病毒：埃可（EcKo）病毒、轮状病毒、诺沃克病毒、腺病毒等3.真菌：白色念珠菌、霉菌4.原虫：阿米巴、鞭虫、血吸虫等,一、发病机制相关因素分析,病原菌的损害作用,志贺痢疾杆菌或致病性大肠杆菌直接侵袭小肠或结肠壁细胞黏膜充血、水肿、炎症渗出，甚至出现溃疡脓血便,毒素作用,志贺菌或霍乱弧菌病毒素CT促进前列腺素在肠道合成PGE2、PGF2，在肠壁激活腺苷环化酶环磷腺苷
2、(CAMP)，使肠壁功能亢进，向腔内排出大量液体和电解质，引起水样便,病毒作用,病毒抑制肠黏膜双糖酶活力，使碳水化合物不能吸收，在肠腔内形成高渗状态，排出水样便（病毒性腹泻主要是吸收功能障碍）,肠道微生态失调,在致病性大肠杆菌或痢疾杆菌等致病菌数量，双歧杆菌等原籍菌数量，肠杆菌或肠球菌数量，宿主定植抗力(CR)，出现黏液血样便等霍乱弧菌米泔样水泻，霍乱弧菌达3107cfu/ml，类杆菌下降至105cfu/ml（正常为1091010cfu/ml），宿主CR和Immunel,生境中Eh和pH，大量水、盐、电解质丢失,二、生物防治方法,益生剂 Probiotics 益生原（Prebiotics）合生
3、原（Synbiotics）,以生产菌种为主的分类方法,原籍菌制剂 autochthony preparation原籍菌复合制剂 autochthony matching preparation单一原籍菌复合制剂 autochthony simple preparation共生菌制剂 symbiosis preparation生理性真菌制剂 physiologic fungus preparation,三、生物治疗的主要机制,1.坚固机体的生物屏障，提高机体CR2.产生抑杀细菌的物质，目前已研究清楚：酶类，如：H2O2和呼吸风暴肽类窄谱抗菌类物质，如：兰素（nisin）细菌素类物质（路特素）3.
4、营养竟争和代谢调节4.空间位阻作用,5.免疫调节作用增强先天性免疫适应性免疫调节-激活巨细胞产生白介素(IL)-1、2、6、12、18，干扰素(INF)-、肿瘤坏死因子(TNF)-等-激活自然杀伤(NK)细胞-体液免疫SIgA-剌激黏膜免疫肠道相关淋巴组织（GALT）成熟6.酶活性和代谢调节,四、益生剂生物治疗剂的基本要求,足夠数量达到有效的活菌数，剂量的依赖性（山东科兴肠乐康双歧杆菌107cfu/g)能够通过胆汁、胃酸和胰液等生物屏障，或定植、或增殖、或保持活性菌种依从性如：路特乳杆菌、ETEC、伯拉德酵母菌、阿米巴原虫复合原籍菌制剂（单一原籍菌制剂）、共生菌制剂、生理性真菌制剂、选择使用,
5、五、益生剂对急性感染性腹泻的防治评价,益生剂对急性感染性腹泻有良好的防治效果，似乎不带有普遍性，综合文献报道，对无合并症者效果较好，注意防治合并症，加强水、盐、电解质的补充，效果更理想,益生剂防治的特点,适度性：对发病早期无合并症者效果普遍较理想菌种依赖性：如对阿米巴原虫感染或霍乱弧菌引起的米泔样腹泻似乎伯拉德酵母菌更好剂量依赖性：一般剂量(10101011)cfu/g时效果更好从病因来说：一般胃肠炎或病毒性腹泻，疾病早期效果肯定，对病毒性腹泻更肯定，而对志贺菌或致病性大肠杆菌疗效不能肯定参考意见：无论哪类腹泻，越早应用益生剂效果越好，因为到后期会出现许多并发症，此时主要矛盾会转变,六、急性腹
6、泻的治疗Meta分析,国外治剂：BB-12、LGG、L.lo、La、L.b、LB、S.boulardii国内制剂：肠乐康、金双歧、美常安、整肠生等,七、急性腹泻生物防治方法的初步结论,能缩短病程疗效依从益生剂的种类及其依赖性，如：白色念珠菌感染时，S.boulardii(10101011)cfu/g效果好对轮状病毒导致的水样腹泻效果好（疗效较肯定），原籍菌制剂更稳定细菌性痢疾早期使用益生剂效果更滿意，尤其是无合并症早期更理想益生剂生物疗法无不良反应病情凶险、变化迅速的病例需尽快选择使用敏感抗生素,八、下列数项研究报告结果证明益生剂应用不容乐观,预防医院内腹泻：医院内腹泻一般是指患者在医疗单位可
7、导致延长住院时间而引发腹泻症状Cremonini T(2002)、Thomas MH(2001)两份含乳杆菌益生剂的治疗报道的结果相互矛盾；另外，还有Arvola T(1999)使用鼠李糖乳杆菌，而另外病例使用乳酸双歧杆菌和嗜热链球菌的报道。后一报道肯定了对住院的婴儿有效，即使用益生剂是有益的；而前一报道及Chouragui JP(2004)报道证明这类制剂对住院儿童并无明显益处。益生剂对院内腹泻的疗效还不能肯定，尤其是对儿童患者,九、关于抗生素相关性腹泻(AAD)防治的结论,由于使用广谱抗生素造成肠道菌群失调而引起腹泻，其疾病谱从自限性腹泻到严重的由难辨梭菌引起的威协生命的伪膜性肠炎（PMC
8、）依据多项随机、双盲、安慰剂对照研究进行的Meta分析证实，乳酸杆菌和S.boulardii预防包括新生儿在内的AAD有效最近（2006）一项Meta分析显示，LGG、S.boulardii、双歧杆菌、嗜热链球菌混合剂对AAD有预防作用，即便是用在儿童，效果也是肯定和有益的,有时报道出现不一致性，其主要原因：使用不同的抗生素对肠道菌群的影响不一样使用不同的益生剂，其资料可比性差S.boulardii是目前惟一得到肯定的制剂，缩短发病时间，减少毒素A的毒害作用,十、其他腹泻与相关性疾病,社区流行性腹泻乳糖不耐症旅游者腹泻婴幼儿肺炎继发性腹泻其他一过性或功能性腹泻,十一、关于真菌（白色念珠菌）性肠
9、炎的防治,病史：较长时间使用抗生素，尤其是使用广谱抗生素，常伴有免疫功能低下主要症状腹痛较明显，常伴胸骨后或呑咽后疼痛腹泻水样便（常伴发酵味）或血便（尤其老年患者）涂片或培养以真菌孢子为主（可确诊）,有关机制研究菌体表型转换从圆形菌丝体型转换（菌丝体表型转换既利于逃逸宿主攻击，又利于入侵上皮深处）产生天冬氨酸酶（Saps）和同功酶（Sap2p）还可能会特异性黏附素可能还参于了抑制乳糖酶活性表现 乳糖不耐症特点,防治：虽然目前使用益生剂防治真菌（主要是白色念珠菌）性肠炎的疗效一直有争议从已发表的资料来看，益生剂对防治真菌性肠炎的疗效尚无定论国内报道使用山东科兴生产的肠乐康加氟康唑取得了较好的效果
10、。40例防治，显效33例（82.5%），有效7例（17.5%），无失败病例目前世界公认的药物还是S.boulardii制剂。Dudujean（1988）使用悉生大鼠制备真菌性肠炎的动物模型，并使用S.boulardii浓度109cfu/g时，其动物肠道中白色念珠菌浓度下降了50%。实验证明S.boulardii对白色念珠菌有直接抑制作用。Machedo P（1986）报道S.boulardii可活化机体补体，增加单核细胞的吞噬作用，尤其是活化机体的网状内皮系统产生SIgA，此制剂对真菌性肠炎有肯定疗效,十二、益生剂在腹泻及相关性疾病中的防治作用,目前对腹泻的防治公认方法是：WHO+FAO提倡的
11、Probiotics+ORS无论选哪种益生剂，临床上越早使用效果越好，早期基本上无合并症时即使用益生剂既有适度性，又有菌株的依赖性，尤其是剂量的依赖性。如：O157出血性大肠杆菌感染、O139霍乱弧菌感染可选肠乐康，一般按经验选择或根据菌群失调的情况选择使用从临床使用益生剂数十年的经验来看，临床疗效剂量依从性较显著。S.boulardii最好10101011cfu/g（包括共生菌制剂），原籍菌制剂107cfu/g,益生剂对功能性腹泻的疗效肯定，对感染性腹泻的疗效视不同情况而论：疾病越早期，越无合并症者疗效越肯定严密观察病情，病情凶险或血压迅速下降时宜尽快选择敏感抗生素和抗休克治疗因腹泻产生的水
12、、盐、电解质紊乱应及时予以纠正出现中毒情况时立即采取有效的抢救措施对于一些慢性病可选择益生剂不同制剂或叠加用药，密切注意病情发展，适度增加其他保护措施,十三、几个有争议的腹泻及相关性疾病的防治,院内儿童流行性腹泻,可能与耐药菌株有关，建议：选益生剂原藉菌与共生菌同用尽量选L.reuteri制剂为好,病毒性腹泻,尽量选原藉菌制剂如国产肠乐康（山东科兴）,旅游者腹泻,尽管目前资料认为益生剂对防治无益，但是我建议使用原籍菌为好,AAD,肠乐康对AAD或PMC早期使用效果滿意，病情严重者可选择S.boulardii加万古霉素或甲硝唑合用，可减轻症状和降低病死率,十四、益生剂的使用原则,年老体弱，尤其是
13、免疫功能极度低下的患者选择益生剂时要特别慎重为了效果快可先选共生菌制剂，必要时加原籍菌制剂有明显消化道出血或肠道菌群移位者，尽量先选原籍菌制剂益生菌并非万能药，需根据病情有条件选择使用,十五、我国关于腹泻及相关疾病使用益生剂防治循证医学存在的主要问题,以Probiotics为检索词通过Medine检索，已查到我国使用益生剂防治腹泻论文550篇，其中DPBC占3.5%，Meta占 1.1%我国制剂标识不清楚，益生剂中菌属、菌种、菌株应标记清楚剂量统一为国际上每克含cfu，而不能以重量计，如每片含0.5g制剂必须注明保存日期、保存期活菌数和最佳保存条件,十六、我国益生剂主要存在的问题,制剂专一性，防治范围，保存时间，活菌有效保存期末活菌数益生剂使用指导性意见和依据益生剂的基础研究十分不夠，如关于“我国独特的共生菌制剂的主要机制”的研究益生剂的免疫耐受性、不应性大力加强临床的DPBC研究（目前只占3.1%3.5%，无可比性无参考性等）,谢 谢,
