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1、非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南,概 述,2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）新发病例54370例 男性28850例 女性25520例死亡病例19410例 NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。,WHO淋巴瘤的分类建议,主要根据临床表现播散 主要表现为白血病原发结外 主要表现淋巴结病变分类B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤,B细胞肿瘤,前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）成熟(外周)B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛细胞白血
2、病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤-纵隔大B细胞淋巴瘤-原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/Burkitt细胞白血病,T细胞和NK细胞肿瘤,前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）成熟(外周)T细胞肿瘤前T淋巴细胞白血病T颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发
3、皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型,各组织学类型比例,国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%,分期及分级,Cotswold调整后Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少10%，发热，盗汗,BI
4、NET分期A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）3个C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板减少100l09/L。,CLL危险度分级 RAI分期分期 描述 危险度分级0 外周血淋巴细胞增多 低 计数0.15109/L，骨髓中比例40%I 0期+淋巴结肿大 中II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中III 0-II期+血红蛋白110g/L 高 红细胞压积33%IV 0-III期+血小板100109/L 高,淋巴瘤疗效标准,缓解分类 体检 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓CR 正
5、常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 减少75%正常 或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少50%减少50%无关 肝/脾缩小 减少50%减少50%无关复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发,NCCN建议等级分类,1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。3类：存在较大争议。如非特别证明，所有建议均为2A类。,诊断,确立准确的病理学诊断是最重要的一步。建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。细针抽吸（FN
6、A）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够），FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。,CLL/SLL,典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。低危险度患者的生存
7、期基本上与同年龄对照组相同。中危险度患者生存期则稍短。高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。,检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价反复感染的患者多项免疫球蛋白测定不是必做的检查骨髓活检提示预后 2微球蛋白随访和监测淋巴结病变CT检查或超声对有贫血的患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验,注意预防肿瘤溶解综合征,观察疗效,治疗,诱导治疗疗效,再次治疗,推荐治疗方案一线化疗福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗FC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗苯丁酸氮芥（冲击或持续）强的松CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）二线化疗阿仑珠单抗PC（喷司他丁，环磷酰胺）
8、利妥昔单抗化疗（见上）阿仑珠单抗或利妥昔单抗,滤泡性淋巴瘤,免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗。,检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高诊断率双侧骨髓活检排除有组织转化的部位镓扫描骨髓涂片2微球蛋白隐蔽的病变部位PET检查,疾病进展细胞转化,初始治疗,初始疗效,再次治疗,组织学向弥漫
9、大B细胞淋巴瘤转化的治疗,推荐治疗方案一线治疗福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）利妥昔单抗（类）CHOP 利妥昔单抗（类）二线治疗放射免疫治疗自体移植异体移植化学免疫治疗（同上）,边缘区淋巴瘤（MZL）,是一组单独的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。其他的MZLs也与慢性感染有关。典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+
10、、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。胃MALT淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色。FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。脾MZL丙肝病毒检测,检查必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌骨髓活检骨髓涂片超声内镜丙肝病毒,套细胞淋巴瘤,免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列
11、 常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗,检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查某些病例上消化道内镜/PET扫描母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润尿酸2微球蛋白,诱导治疗,初次缓解,复发,推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔单抗+CHOP利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）一线巩固治疗ASCT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）二线治疗FC（福达华，环磷酰胺）
12、利妥昔单抗PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）克拉屈滨FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）波替单抗,DLBCL,成人淋巴肿瘤中最常见的类型典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、CD79a一半的DLBCL通过传统治疗治愈,检查必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、2微球蛋白区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PETHIV淋巴瘤浸
13、润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺,国际预后指数,所有病例年龄60岁血清LDH水平正常值1倍行为评分2-4或期结外累及区1,国际指数，所有病例低 0或1低/中 2高/中 3高 4或5,年龄校正的国际预后指数,病例60岁或期血清LDH水平正常值1倍行为评分2-4,国际指数，病例60岁低 0低/中 1高/中 2高 3,完成治疗计划自体干细胞移植或完成治疗计划但提高放疗剂量（40-45Gy）或临床试验（包括异基因干细胞移植）,治疗,复发或难治性病例的治疗,推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+CHOP（1类）利妥昔单抗+EPOCH（2B类）二线治疗I
14、CE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）,高度侵袭性淋巴瘤,易扩散至骨髓和脑膜90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型多数发生在青年人典型表现为纵隔病灶。Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。B淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，T
15、dT+（除非是BL或者是ALL-L3）T淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20-，TdT+,检查必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片Burkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做淋巴母细胞淋巴瘤头部MRI2微球蛋白,临床试验或最好的支持治疗临床试验或个体化治疗临床试验或最好的支持治疗临床试验或个体化治疗,必须预防肿瘤溶解综合征,Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案低危联合化疗方案CODO
16、X-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替高危联合化疗方案CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔单抗CHOP方案疗效欠佳,淋巴母细胞淋巴瘤治疗,淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗CAL
17、GB所有方案,AIDS相关B细胞淋巴瘤,合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤 CD4细胞计数较高，只有小部分100：Burkitts淋巴瘤CD4细胞计数极低：原发中枢神经系统淋巴瘤DLBCL则发生在以上两者之间 高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降,检查必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷上消化道钡灌肠或内窥镜检查如有贫血，查大便潜血试验脑MRI或头颅CT2微球蛋白,治疗,谢谢！,
