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1、膏方的临床应用,乌鲁木齐市中医医院 主任药师 杨明霞,膏方，又称膏剂或膏滋药,膏方是以中医理论为指导，辨证论治为基础，强身与疗疾相结合，作用明显、服用方便的中医特种保健品，是中医的一个鲜明特色。是一种外观粘稠，入口甘腴的药物剂型，是传统的八个剂型之一丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭之一。具有浓度高、体积小、易保存、服用方便等优点。,何为膏方,“膏”指稠黏的糊状物，含有滋润的意思。膏方俗称“膏滋药”，是将中药加水蒸煮后滤渣，再浓缩熬成膏状制剂，具有滋补强身，延缓衰老，治病纠偏的作用。秦伯未尝谓“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢二所以尝善五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称“膏滋药”，”“膏方非单纯补剂，乃包含救
2、偏却病之义”，此为对膏方含义的恰当诠释。,分类,一般分内服及外用两种膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。清吴尚先所撰的理瀹骈文，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。灵枢五癃津液别：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。,外用,内服,黑膏药软膏药,成药：如传统的益母膏、二冬膏,十全大补膏、扶元和中膏、八珍膏、安胎膏、安神膏等。其组成单纯，药味不多，既有针对性，又有全面性。膏滋药：经医生辨证分析，给予处方，将药浓煎后去渣取汁，浓缩
3、，再根据不同病情需要，加入适量的冰糖、饴糖或蜂蜜，并配以驴皮胶、鹿角胶等收膏。,特点,营养：说文解字云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。又凝者曰脂，释者曰膏。滋润：诗经曹风下泉：“芃芃黍苗，阴雨膏之”。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。味美：山海经 曾中说：“言味好皆滑为膏”效宏：春秋玄命苞云：“膏者，神之液也”。,膏方和膏剂有别 传统的膏剂和膏方有一定区别，膏剂是处方固定的中成药，如夏枯草膏、龟苓膏、川贝枇杷膏等。膏方是根据人的体质、临床表现，由辨证施治、量体裁衣而确立的中药处方，经浓煎后掺入辅料而制成的稠厚状、半流质或冻状剂型 膏方单纯是一种滋补营养品并不符合实际。
4、应当说开膏方也要遵循中医治则与治法理论，也会用到中医的和、消、温、补治法 汗、和、下、消、吐、清、温、补,二、膏方的渊源及其发展简史,膏方主要起源于古代“药食同源”的习惯，在内经中亦记载有一些膏方，如马膏、豚膏等一些动物的脂肪，到肘后方、千金要方中所用的药味亦较少，到了明清时期，使用膏方开始增多，膏方的药味也逐渐增多，产生了两仪膏、人参膏、补真膏等较著名的膏方。,起源,名著,张聿青医案膏方膏方大全（秦伯未著1930 年出版）谦斋膏方案（秦伯未著1930 年出版）冬令进补话膏方（叶熙春）颜德馨膏方真迹,名方,琼玉膏 铁瓮先生神仙秘法琼玉膏（陈晦叔服此药有验。）新罗人参（二十四两，舂一千下，为末）
5、生地黄（一秤十六斤，九月采，捣）雪白茯苓（四十九两，木舂千下，为末）白沙蜜（十斤）上件，人参、茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽去滓用。药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内封用，如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如连夜火即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒一伏时。取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封，取三匙，作三盏，祭天地百神，焚香设拜，至诚端心。每晨朝，以二匙温酒化服，不饮者，白汤化之。此膏填精补髓，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神
6、识高迈，夜无梦想。宋洪氏集验方,三、膏方与治未病,1膏方与未病,膏方可以增强体质，预防疾病。内经：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。膏方对少年儿童来说，可以助长发育，提高智力；对中青年来说，增强体质，青春常驻；对老年人来说，可以延缓衰老，永葆健康。现代研究提示，补阴药含有多糖成分，使细胞免疫增强，部分补阴药有降糖、生津、润肠作用；补阳药可以增强肾上腺皮质功能，提高人体免疫功能；补气药含有多糖、多肽、维生素、微量元素，可以增强人体免疫功能，增强消化功能等等。,2膏方与欲病(亚健康),关于亚健康的定义：一种说法“亚健康是一种既没有疾病，又不健康的状态，是介于健康与疾病之间的一种状态。
7、”我认为“亚健康状态是指有疑似疾病的症状，而无明确疾病的证据。”膏方对亚健康的治疗主要从以下二个方面进行：辨体质治其本：如阴虚体质，见自觉内热，手脚心热，口干咽燥，容易失眠，大便干结，面颊潮红，怕热，舌稍红等症状，可以用滋阴填精方药；阳虚体质，见手脚怕冷，畏寒，不耐寒冷，大便稀溏，吃凉食物胃易不舒服等症状，可以用壮阳补气方药；气虚体质，见精神疲乏无力，气短，容易感冒，出虚汗，脉搏无力等，可以用益气生血方药；血瘀体质，见皮肤干燥、粗糙，皮肤有紫斑，胸胁刺痛，面色灰暗，舌有瘀斑等，可以用活血和营方药；痰湿体质，见形体肥胖，汗多，肢体困倦沉重，口舌黏腻等，可以用祛痰化湿方药；另外有一种过敏体质，见经
8、常感冒，鼻塞，打喷嚏，容易哮喘，皮肤过敏，一抓就红等，可以用扶正脱敏方药。至于正常体质的人，阴阳平和，气血协调，不一定服膏方。随症治疗其标：根据亚健康的常见症状论治，如睡眠障碍，加入安神定志方药；食欲不振的，加入健脾开胃方药；经常便秘的，加入润肠通便方药；腰膝酸软的，加入补肾健腰方药等等。,3膏方与已病,关于已病的传变，大致有以下几种情况：根据五行生克规律防变，其中按相生传变，有子病及母，母病及子；按相克传变，如见肝之病，知肝传脾，当先实脾。根据病邪由表传里规律防变，如素问阴阳应象大论的由皮毛一肌肤一经脉一六腑一五脏；叶天士：“初为气结在经，久则血伤入络。”初病在经在气，久病人络在血。根据西医
9、关于疾病的演变规律，预防并发症和后遗症，例如：WHO关于糖尿病的慢性并发症分为5类：糖尿病性眼病、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变、糖尿病足、心血管系统并发症。但其基础病理改变主要是微血管和大血管，微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、白内障及糖尿病精神病变等；大血管病变主要包括缺血性心脏病、脑血管病变及末梢动脉病变等。膏方防其传变的原则：按制已病，防止传变；先安未受邪之地；祛除影响传变的病理基础。,四、膏方组成的基本思路,组方原则,与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。君药常以补药为主。,人参、冬虫夏草、河车粉等各有其功效，须针对病机正确使用。一般来说，气血虚弱用生晒参，山参，冬
10、虫夏草等；阴虚用西洋参，铁皮枫斗，玉竹等；阳虚用红参，高丽参，河车粉等。,选药原则,膏方的药物组成一般药物胶类药物果品类药物调味品。,胶类,胶类药物一般用13味，多为动物类药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶等，气虚血虚等选用阿胶；阴虚者选用龟板胶、鄨甲胶；阳虚者选用鹿角胶。,果品,果品类用24味，现在常用的如生梨、红枣、桂圆、莲子、核桃仁、芝麻和银耳等。高脂血症、高血压等用黑芝麻；便秘用黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软用核桃肉；气虚血少用桂圆肉。,脾胃功能欠佳者用饴糖；阳虚气虚者用红糖；阴虚者用冰糖；高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇、元贞糖。,如将以上品种适当选用，可使膏滋色泽、甜度、流动性、数
11、量、美观度方面有一定提高。,五、膏方的适应及禁忌对象,慢性病患者；亚健康人群；意欲提高机体免役功能，延年益寿者。,对少年儿童，可以助长发育，提高智力；对中青年人，可以增强体质，青春常驻；对老年人，可以延缓衰老，永葆健康；对身体虚弱多病的人，可以达到增强抗病能力，提高免疫功能，从而有利于疾病的控制和缓解；对于亚健康人群，能够调节情志、缓解压力、强身防病。,美体养颜补瘦消胖、润泽肌肤健康保健强身健体、预防疾病治疗疾病治疗疾病、已病防变慢病管理重在调理，促进康复,服用方法,不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方,原则上服用膏方之前，先用二周左右开路方。开路方应用健脾利
12、湿中药以通利肠胃，帮助膏方吸收。一些病员提供的症状以及医师收集的其他临床资料较为复杂，一时难以确定用药原则，先以试探方开路，经二周左右服用后作出调整，为正式开出膏方打下基础。部分人群胃肠功能良好，临床资料全面，处方思路清楚，可以直接开出膏方。,服用季节 除了易于保藏等原因外，主要因为按四季的“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点，冬季是封藏的季节，天气寒冷，食欲旺盛，腠理致密，进食的数量和质量需求方面，也较热天为多。黄帝内经素问四气调神大论篇说：“冬三月，此谓闭藏”。内经有“冬不藏精,春必病温”之说，通过膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。冬令正是及时进补的大好时机。,中医进补，四季皆宜。但
13、服用膏滋药，则以冬季为宜。因为膏滋药比较滋腻，热天服用，不易消化吸收。同时一料膏滋药，一般要服67周，在气温较高时，容易变质。一般以冬至日起四十五天左右，即头九到六九为最佳时间。如果准备一冬服二料膏滋药，则可以适当提前。,膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（510克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用。,孕妇；婴幼儿；肝炎、结核等活动期患者；各类疾病发作期患者；急性病、危重病患者。,注意事项,忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，
14、会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服，停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。,注意事项,服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中
15、药煎汤代饮，冲服膏方。,注意事项,某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。,膏方制作,膏方的制作与加工,浸泡,对配好的膏方进行分拣、归类、药材和辅料投入洁净无菌布口袋中，放入洁净不锈钢桶内，贴签，加自来水，加至盖过药材约15厘米，浸泡46小时，其间不断翻动，使药材完全浸透。其他贵重药材及胶、糖等辅料另放。上述过程注意不宜使用铁器。,煎煮,一般先用武火煎煮
16、药物，待沸后改用文火，保持微沸，约煮25小时，过滤取出药液，药渣续加冷水再煎，第二加水量以浸没药材即可，如法反复煎煮三次，合并药液，静置0.51小时，四层纱布过滤三次，袪除药渣。,浓缩,将上述药液再用武火煮沸，文火熬制，使药物浓稠。在煎煮的过程中，宜用木竹工具及时搅拌，以防止其烧焦及融合成块。至药液成稠膏状，用竹筷取药液滴于干燥皮纸上，以滴膏周围不见水迹为度，谓之清膏。此外，如果用人参、西洋参、冬虫夏草等贵重药品，应另用小火浓煎取汁兑入，可将其研成极细粉未，于收膏时调入，可防止浪费，更好地发挥药效。,收膏,将到收膏时，将胶类的药物先用黄酒烊化（如属肝病患者则不宜使用料酒），以去其腥气，并与适量
17、的糖、蜜一起放入原先所煮的药物中，用小火熬煮并不断用筷子搅拌和匀，致“滴水成珠”则膏成。,储藏,以前储藏膏方都多用瓷器，现多使用洁净干燥灭菌的玻璃器具，不可用金属容器存放，以防发生化学反应。膏汁装瓶应待完全自然冷却后再加瓶盖密封，以免水蒸气冷凝后流回膏滋表面，久储后易产生霉变现象。可置紫外线消毒后放置一夜，然后放入冰箱中冷藏(05)，以利较长时间的保存。,如遇冬令气温连日回升，可隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置炉火上烧烊，这样会导致裂锅和焦底。不要每次更换一只汤匙去取膏，避免反复将水份带进罐里，使发霉变质。应该放一只固定的汤匙在罐里。,不良反应及处理-善后方,由于处方组织者的经验及膏方加工程序欠
18、规范等，可能存在一些隐形质量问题。个别人产生腹胀、纳呆、腹泻、口腔溃疡、口鼻少量出血等，可能是由于使用滋阴、活血、祛风湿，温燥等药不当引起。可与处方医师联系，获取指导。或由处方医师开具相关小复方与膏方同时服用，解决上述弊端。不要将膏方轻易丢弃。,拟膏方要点,调补五脏，独重脾肾,在拟制膏方补五脏时，一般重点在于补脾肾二脏，脾肾二者为先后天之本，考前人治虚劳之经验，基本上都从脾肾方面着手，所以膏方中常用人参、西洋参、党参、白术、茯苓、山药、熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、黄芪等药，补先天以充养后天，补后天以滋养先天。另外补肾中之阴，可起到滋水涵木作用，补肾中之阳，又可起到补火暖土之功。,动静相合，补
19、而勿滞,补以静为主，但开膏方时应动静结合，如叶熙春认为砂仁、陈皮、茯苓之属为必用之药，以防止静药过份滋腻，阻碍中焦之气的运化。,补泻结合，攻补相宜,服用膏方之人都以虚损为主要表现，因为虚能致邪，或邪能致虚，所以纯补的膏方相对较少，用药时应补泻结合，不能单用补药，根据病邪属性，加入适当的袪邪药物。,调和气血，贵在流通,开膏方时要注意调整人体阴阳气血之平衡，气血同调，以保持气血的流通，以达气机的升降出入正常。,胶类滋补，五果为助,用胶类药物之原因有二：一者胶类药多为血肉有情之品，填精作用较好；二者胶类药物能帮助收膏，所以开膏方时，胶类药物为必用之药。另外收膏时亦多选用果实类药物，如莲子、大枣、葡萄、白果、核桃仁、梨等，起到五果为助的效果。,膏宜甘饴，慎用腥燥,因膏方需长期服用，膏方之味道应怡口好吃。制膏时除加入蜂蜜、冰糖等调味以外，开膏方时应尽量避免开一些味较苦或有腥臭味的药物，以免影响服用者的食欲及导致消化不良。,膏滋长服，避用毒药,因为膏方需长时间服用，一般有毒的药物或含重金属药物应尽量不用，如因病情特殊需要，有毒药物的药量都宜偏小，不宜过大。以免损伤脏腑气血。,
