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1、COPD急性加重期的治疗,COPD规范化诊断和治疗,中国COPD联盟,主要内容,一、定义和发病机制二、AECOPD的临床评估三、AECOPD的治疗（一）AECOPD的门诊治疗（二）AECOPD的住院治疗四、机械通气五、经常遇到的问题,一、定义和发病机制,AECOPD的定义,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：
2、不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,COPD频繁急性发作(2次/年)的危险因素,年龄增大肺功能受损程度加重慢性粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣,Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s,慢性细菌定植,慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,发病机制,巨噬细胞,TNF-,IL-8,IL-6,细菌 病毒 非感染因素（污染）,上皮细胞,氧化应急反应,中性粒细胞,COPD急性加
3、重时炎症,Source:Peter J.Barnes,MD,正常,吸气,呼气,肺泡附着,轻/中度COPD,弹性丧失,严重COPD,肺泡附着丧失,关闭,small airway,健康状态,COPD 时气流陷闭,Source:Peter J.Barnes,MD,呼吸困难运动能力,气流陷闭过度充气,急性加重时气流陷闭进一步加重,急性加重时VA/Q异常进一步加重,严重的低氧血症,肺泡扩张,细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成,气体交换减少,肺组织的横断面,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,
4、3,4,年,109例COPD患者4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L 频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,AECOPD 恶性循环,触发因素,（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）,纤毛清除受损,恶性循环,细菌定植,抗菌药物,气道上皮损伤,细菌产物,炎症反应（细胞因子、酶）,COPD急性加重,弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶失衡,弹性蛋白溶解,气道炎症进一步放大、加重 气体陷闭和动态肺过度充气加重 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭 VA/Q异常进一步加重 低氧血症加重,小结,二、AEC
5、OPD的临床评估,严重程度评估-1,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.,严重程度评估-2,急性加重前后情况对比,肺功能改变,合并症,症状变化,体征变化,血气变化,其他实验 室检查,严重程度评估-3,合并症评估,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,鉴别诊断,酷似AECOPD症状的疾病 肺炎气胸胸腔积液肺栓塞充血性心衰心律失常,患者依从性差,治疗中断,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸
6、空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.,三、AECOPD的治疗,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,AECOPD的治疗*急性加重原因：感染性的或非感染性的。*严重程度分级：目前尚无一致意见，ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗；II级：住院治疗；III级：急性呼吸衰竭ICU治疗。,1.门诊治疗（I级）患者教育 检查吸入技术
7、 考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素 泼尼松 30-40 mg 口服7-10天 考虑使用吸入皮质激素抗生素 按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素 强力霉素 大环内酯类抗生素如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮,2.住院患者的治疗（II级）支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺氧疗（如氧饱和度 90%）皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松3040 mg/日，7-10d 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，
8、7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,3.住ICU患者的治疗（III级:急性呼吸衰竭）氧疗通气支持支气管扩张剂 短效2激动剂定量吸入异丙托溴胺 每2-4小时 2 喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素 口服泼尼松3040 mg/日，7-10天 如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7-10天 考虑应
9、用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,（一）AECOPD的门诊治疗,急性发作期的门诊治疗,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情
10、缓解和肺功能的恢复.基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GoLD2006)ICS/LABA吸入治疗.,急性发作期的门诊治疗,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,（二）AECOPD的住院治疗,1.控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、Venturi、面罩、机械通气,2.支气管扩张剂的治疗,一类作为COPD症状治疗的主要药物支气管扩张剂
11、：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律:R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径,2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物 短效:异丙托品(IPratropine)、氧托品(Oxitropine)长效：泰乌托品(Tiotropine)茶碱类,临床常用的支气管扩张剂,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的
12、气道；药物的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限。,肺部炎症,COPD病理学,氧化应激反应,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化治疗,宿主因素增强机制,吸烟生物燃料污染,Source:Peter J.Barnes,MD,3.糖皮质激素治疗,支气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)建议强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,全身激素治疗的主要不良反应,骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染精神症状电解质紊乱,代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多
13、毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,雾化吸入治疗,雾化吸入治疗：将药物转化为气溶胶，经吸入途径直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法。气溶胶：指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。优点：药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低，肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于COPD急性加重治疗。,雾化吸入疗法更优越,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,雾化糖皮质激素治疗AECOPD,雾化糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症；雾化糖皮质激素治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全
14、身糖皮质激素的副作用；雾化吸入布地奈德 8mg 治疗AECOPD与全身泼尼松龙40mg疗效相当。,4.抗生素治疗,Anthonisen标准,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,影响COPD急性感染的阈值因素,内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损伴随疾病气道高反应性年龄,外在因素细菌种类寒冷空气质量稳定和发作期治疗,COPD急性加重病因,细菌病毒不典型病原体,理化因素季节环境,原因不明,环境因素原因不明感染,不典型致病菌的在AE
15、COPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见原因，病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,非典型致病原因,AECOPD时病原菌分层,COPD患者急性加重期病原菌分层,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,AECOPD入院患者抗生素经验治
16、疗,感染绿脓假单胞菌的危险因素,抗假单胞菌青霉素（特治星）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）单环类（氨曲南）氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）多粘菌素（毒性太大）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,5.辅助治疗措施,注意补充营养注意液体和电解质的平衡注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),四、机械通气,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命.让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转.机械通气需动脉血气监
17、测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次.,7.无创间歇通气（NIV）的应用,（1）AECOPD患者，如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数及死亡率。（2）撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率。（3）拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率。,NIV的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中-重度酸中毒（pH7.35）、高碳酸血症（PaCO245 mm Hg）呼吸25次/min禁忌
18、证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖,8.AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克）其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,五、经常遇到的问题,1.不建议应用呼吸兴奋剂,2008年“慢性阻塞性肺疾病全球
19、倡议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：(1)COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂;(2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（Doxapram）。,2.利尿剂,（1）AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力。（2）应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。（3）应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂。,3.强心剂,（1)AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十
20、分小心。缺氧时对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，易发生毒性反应，引起心律失常。（2)AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂。,4.抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂。对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素。,5.AECOPD合并肺动脉高压治疗误区,COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？目前不应该应用治疗肺动脉高压药物来治疗COPD相关的肺动脉高压。,Thank You!,
