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1、安徽省科技创新智库申请表科技智库类型：科技智库名称：依托单位：科技智库负责人：申报日期：安徽省科学技术厅制二O二三年科技智库名称科技智库类型口综合类口专业类依托单位单位地址研究领域研究方向科技智库具体地址科技智库负责人联系方式电子邮箱姓名性别出生年月职称学历/学位研究专长联系方式核心成员外部专家文他成员一、科技智库负责人和核心成员近三年相关研究成果和应用情况（不超过IoOO字）包括承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉等。二、依托单位为科技智库建设提供保障基本情况（不超过100O字）科技智库可以使用的办公条件（场所、设施）、经费投入、制度建设、资源平台等。三、科技智库简介（不超过1500字）主
2、要从战略研究能力、研究基础实力、服务决策能力、调查研究能力、对外交流能力五方面进行阐述。四、申请承诺申请科技智库负责人承诺:此次申请所提交材料均真实、合法。如有不实之处，愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果。特此承诺。负责人签字：年月日五、依托单位推荐意见申请书是在认真阅读理解安徽省科技创新智库管理办法基础上,按照相关规定编制的。本单位保证申报资料和相关证明文件的真实性、完整性、准确性，并承担由此引起的相关责任。负责人签字：单位盖章年月日六、归口管理部门审查意见单位盖章年月日相关附件材料1 .科技智库中长期建设规划方案；2 .科技智库负责人主要研究成果（科研课题、研究报告、发表论文、内参文
3、章等）和应用情况材料（成果被省级及以上党委政府或相关部门采纳应用、获厅级及以上领导批示、获省级及以上党委政府或相关部门表彰奖励、获其他形式的成果应用等情况一种或多种），详见附表1；3 .科技智库主要成员相关研究成果材料，详见附表2-3;4 .依托单位统一社会信用代码，事业单位、社会团体登记证书副本或营业执照复印件，智库负责人职称证书、学历证明复印件；5 .其他关于科技智库研究能力、成果质量、社会评价、创新贡献等方面支撑材料。科技智库负责人基本情况姓名性别出生年月学历学位所学专业从事专业职务职称工作单位所在院系/部门（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉等，条目式呈现）科技智库人员近三年来牵头承担的与研究领域相关的项目情况序号姓名项目名称项目来源起止时间经费完成情况注：本项填报内容均须按表格中填报顺序提供佐证材料，可加行。科技智库人员近三年来牵头承担的与研究领域相关研究成果及应用情况序号姓名研究成果名称成果应用形式（领导批示/决策部门采纳/社会效益/新闻媒体/内参/其他形式等）应用单位成果应用时间获奖情况注：本项填报内容均须按表格中填报顺序提供佐证材料，请自行对成果进行排序，重大成果前置，可加行。
