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1、呼吸机使用基础,2016-7北京同仁医院 中心ICU韩遵海,内容提要,一：呼吸系统的解剖和功能二：有创呼吸机的使用三：无创呼吸机的使用1.管路的安装和试机2.常用模式和设置3.常见报警及并发症的处理4.日常维护,一：呼吸系统的解剖和功能,上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、支气管、支气管树、肺泡,人体与外界气体交换的过程,1：外呼吸肺通气+肺换气2：气体在血液中的运输3：内呼吸组织换气,二:机械通气,机械通气-肺通气本质:一种脏器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能一般无治疗作用除外心源性肺水肿、梿枷胸主要目的：为原发病的治疗争取时间,机械通气的目的,改善气体交换纠正低氧血症缓解急
2、性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳改变压力-容积关系预防和纠正肺不张改善肺顺应性预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复避免并发症,机械通气的适应证和禁忌证,适应证 急性呼吸道梗阻 保护反射丧失（麻醉期间）大量分泌物 呼吸功能衰竭禁忌相对禁忌气胸和纵隔气肿未引流肺大庖低血容量性休克未补充血容量严重肺出血或严重误吸,在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌证！,1.呼吸机管路的安装和试机 呼4 湿 3,试机通过后依然可能存在的问题？,呼吸机运行本质气体开关,有创呼吸机的过程：插管上机脱机拔管,2.呼吸机的设置步骤,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).
3、然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,呼吸机的设置,1.呼吸频率(R.R.,f.):10-20,一般不大于30次/分.2.潮气量(VT):6-8ml/Kg.3.吸气峰压(Paw):不大于35cmH2O.4.平台时间(摒气时间,Pplat):呼吸周期的5%-10%.5.吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0,大于1:1即属于反比.6.触发灵敏度:Trig=PEEP-Psens,流速Trig2升/分7.吸入氧浓度:50%以下.8.PEEP:不大于15cmH2O.,呼吸机报警限的设置,1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气
4、压伤.2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250ml 4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置,人工气道的护理,插管前的准备、人工气道的固定气囊的管理人工气道的湿化2010年吸痰指南预防VAP的集束化管理,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机撤离的条件,1 Vt 6 7 ml/kg 2 RR15 ml/kg 4 pH 7.
5、35 7.45 PO2 75mmHg Pco2 45mmHg 5 咳嗽 吞咽恢复 肌张力恢复 6 原发疾病好转,有创机械通气相关并发症,呼吸机相关肺炎“人工气道相关肺炎”呼吸机相关肺损伤气体陷闭（gas trapping）循环的抑制作用,异常状况的排除，患者或机器的问题?,三：无创通气,无创通气（NIV,noninvasiveventilation）未经气管插管或气管切开进行的机械通气：经面罩或鼻罩,适应征,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、有创无创序贯治疗,绝对禁忌症,呼吸心跳停止自主呼吸微
6、弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳面部创伤/术后/畸形误吸的可能性极高不合作,相对禁忌症,严重低氧血症（PO2 45mmHg）严重酸中毒（PH 7.20）气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重肥胖上气道机械性阻塞,模式种类：CPAP S S/T S/T模式：S+T IPAP EPAP RR Ti FIO2 S spontaneous triggered，T timed safety freqency，1、自主呼吸稳定，S模式，呼吸机提供压力支持，PSV模式。2、自主呼吸频率低于预设，自动切换至T模式,按照预设的压力、频率提供通气,PCV模式。,无
7、创通气的模式和设置,无创通气优点,病人更舒适,痛苦少减少气管插管相关并发症上呼吸道正常屏障功能的破坏上呼吸道损伤院内感染（肺炎、鼻窦炎等）镇静剂用量减少保持病人清醒、增加交流、减少心理问题增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气血流比保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰允许讲话,吞咽使用方便、灵活,方便脱机和经口进食的,管路的安装和试机,密闭试验固定带,NIPPV的操作-成功要点,1:与患者充分交流2:医生耐心的病人辅导1530分钟！3:适应性连机 4:参数调节 5:监测,NIPPV的操作-与患者充分交流,1:讲明接受NIPPV的必要性2:消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量
8、不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸2:行NIPPV后可能出现的问题及相应措施 如:漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 3:尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰4:教会患者和家属如何迅速摘下面罩,无创呼吸机的连接顺序,调整机器:S/T模式:IPAP+CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数（30-60min）制定疗程及应用时间:休息1-2小时,并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创通气不足之处,需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎易胃肠胀气（用鼻呼吸，减少张口呼吸）不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流；痰液引流需医患主动配合密闭性、稳定性差，不能完全替代气管插管气
9、管切开，通气效果不十分确切医疗护理要求高,无创呼吸机的并发症和处理,鼻/面罩所致的不适感（减压贴）排痰不畅（经鼻口吸痰）误吸（高风险禁用，避免饱餐后应用，教会患者快速摘面罩）血流动力学不稳定意识状态（Pco2）口腔干燥（适量饮水，减少漏气，湿化）恐惧（获得患者的信任）,应用呼吸机的注意事项和维护,每个病人使用后必需将空气过滤器清洗干净.翻身和吸痰时，关注蒸馏水和冷凝水。湿化器始终要有额定的蒸镏水注满。3、呼吸机管路每7天更换一次，有痰液或血液等分泌物污染时应及时更换。4、呼吸机雾化：必要时做、摘流量传感器、加呼吸过滤器、温度传感器、做完半小时后恢复原状态。5、温度感应线，轻拔轻拽。,问题？,答题:,1:使用中的呼吸机管路的更换时间为？2:呼吸机试机通过，连接使用十分钟后，加温湿化器报警，提示病人端温度24.2，患者未见明显异常，呼吸机各检测参数均正常，可能的原因是？,答题:,3:应用无创呼吸机的患者突然呕吐，如何处理？怎样预防呕吐导致误吸？4:患者术后麻醉未醒带气管插管安返ICU，呼吸机模式为IPPV，肺部听诊：双肺呼吸音清。半小时后呼吸机报警提示气道压力高，患轻度躁动。可能的原因是？如何处理？,
