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1、,第四节 肝硬化（liver cirrhosis）,肝硬化如何发生？特征性病变是什么？临床上患者有何表现？,概念,肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞结节状再生纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）肝脏变形、变硬,病因(国外),酒精性肝病 60%70%病毒性肝炎 10%胆道疾病 5%10%原发性血色素沉着症 5%原因不明性 10%15%,病因(国内),病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎
2、寄生虫：血吸虫等黄曲霉素,发病机制,纤维增生小叶内：无细胞硬化贮脂细胞合成门管区,三种病理过程交替反复交错进行,肝纤维化,肝硬化,类型,病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：门脉性肝硬变(小结节)坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,相当于小结节性肝硬变。病因：长期慢性作用病毒性肝炎（慢性肝炎）慢性酒精中毒营养缺乏化学毒物,一、门脉性肝硬变 portal cirrrhosis,肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节（直径0.15-0.5cm）,细小
3、结节,LM：假小叶及纤维间隔形成,假小叶中央静脉数目和位置异常肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。纤维间隔在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润,临床病理联系,门静脉高压症肝功能不全,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻塞）假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合,门脉高压症的原因,肝静脉 小叶下静脉 下腔静脉,肝内血液循环,门静脉 小叶间静脉 肝动脉 小叶间动脉,肝窦 中央静脉,窦性阻塞,窦后性阻塞,腹壁静脉曲张乳腺发育,腹壁浅静脉曲张,食管静脉丛曲张
4、,门脉高压症的症状和体征,脾肿大,脾功能亢进：胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张上消化道大出血痔静脉丛曲张黑便腹壁浅静脉曲张“海蛇头”,肝功能不全的症状和体征,肝功能不全的症状和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。,黄 疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。原因：氨中毒假性递质其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡
5、，谵望，昏迷 肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,预后,肝性昏迷大出血合并感染癌变：癌变率2.4%34.5%,大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎坏死严重的重度慢性肝炎严重的药物中毒,二、坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,肉眼：结节粗大(1cm),大小不一，纤维间隔较厚而厚薄不均 镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),与门脉性肝硬化比较,胆汁性肝硬化,概念,肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞结节状再生纤维
6、组织增生 三种病变反复交错进行导致肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）肝脏变形、变硬,消化系统常见肿瘤,共同点:发生部位大体类型临床特征扩散,食管癌：三个生理狭窄处胃癌：贲门、胃窦小弯侧大肠癌：直肠、乙状结肠、盲部及升结肠,消化管早期癌 形态特点,深度：粘膜层：原位癌或粘膜内癌 粘膜下层转移：无淋巴结转移(胃癌例外)预后：术后五年生存率：食道癌90%，胃癌 54.8-72.8%，大肠癌(A1期)几乎100%检查：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检,表浅隆起型,表浅平坦型,表浅凹陷型,早期癌形态,表浅隆起型,表浅-平坦型,表浅-凹陷型,取决于浸润深度而不是广度，浸润越深愈后越差 肉眼基本类型：隆
7、起型溃疡型浸润型,进展期癌(中晚期癌)：,浸 润 型,隆 起 型,溃 疡 型,进展期胃癌,息肉型或蕈伞型 溃疡型 浸润型,革囊胃,特征 良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）外形 圆、椭圆 不规则或火山口状大小 2CM 2CM深度 较深 较浅边缘 平整、不隆起 不规则、隆起底部 平坦 凹凸不平周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、呈结节状,良、恶性溃疡病的肉眼鉴别,肉眼形态：髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,食管癌,溃疡型,缩窄型,髓质型,蕈伞型,大肠癌,肉眼类型 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型,浸润型,溃疡型,隆起型,组 织 学 类 型,与正常上皮分布一致 食管：多为鳞癌 胃及肠道：多为腺癌,转
8、 移,淋巴道转移：早而常见左锁骨上淋巴结转移癌多见于消化道肿瘤种植性转移：胃粘液癌Krukenberg瘤，种植于卵巢(亦可从淋巴转移)等腹腔脏器 血道转移：见于晚期,Krukenberg瘤,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,直径3cm,不超过2个瘤结节，界限清楚，无出血及坏死患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性影像学诊断 手术切除率96%,早期肝癌（小肝癌）,巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死。少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝硬
9、变。弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,组 织 学 类 型,肝细胞癌 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁。胆管上皮癌 占20%。腺癌、单纯癌，多继发于寄生虫。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,病 因 学,地区性和种族差异：高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海 HBV、HCV 肝硬变：肝硬变发展到肝癌一般需7年 真菌和毒素：亚硝胺类化合物：,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，淋巴道、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,
