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1、2023良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求良性气道狭窄与恶性气道狭窄比较,其病因、分型及预后完全不同。此外，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。良性气道狭窄介入诊治共识发布以后，对良性气道狭窄的分型更加清楚，针对良恶性狭窄不同的特点采用不同的介入治疗方法,良性气道狭窄的治疗效果有了很大的改善。但共识从良性气道狭窄的病因、分型及治疗预后等多个角度论述，篇幅较长，而对治疗方案介绍又不够具体。为了方便广大医师进一步明晰良性气道狭窄介入治疗的完整方案，本文对良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求进行了详细及完整的介绍，以期方便读者进一步加深了解良性气道疾病
2、介入治疗的精髓，进一步提高其疗效、减少并发症的发生。良性气道疾病的含义比较广泛，其导致的良性中心气道狭窄，包括气管、左右主支气管及右中间段支气管，可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难甚至窒息死亡。这些导致中心气道狭窄的良性气道疾病目前主要而有效的治疗方法是呼吸介入治疗。与恶性气道狭窄比较,良性气道狭窄的病因、分型、预后完全不同。但早期认识不足，虽然知道其病因及预后不同，但对分型概念模糊，从而采用与恶性气道狭窄相同的介入治疗方法，导致治疗效果不佳、并发症多。此外，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。目前对良性气道狭窄的认识越来越清楚，特别是良性气
3、道狭窄介入诊治共识出来以后，对良性气道狭窄的分型更加清楚，目前虽然仍采用相同的介入治疗技术,但针对良恶性病变不同的特点采用不同的介入治疗方法，良性气道狭窄的治疗效果大大改善，大部分患者得到了治愈，少数难以治愈的患者也得到了良好的控制。但目前国内各家单位呼吸介入诊疗技术水平参差不齐、治疗方法亦不统一，治疗效果也大不一样，有些甚至产生严重的并发症。因此良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求的普及与推广仍十分重要。本文将依据良性气道狭窄的形态学分型讲述其呼吸介入操作的规范化要求,并对难治性良性气道狭窄放置金属、硅酮等气道支架及T管的指征、方法及疗效预后做重点论述。-、良性气道狭窄的形态学分型良性中心气
4、道狭窄的形态学按气道狭窄的类型主要分为结构性和动力性狭窄两大组（表1）1。表1良性气道狭窄的形态学分型狭窄的类型分型编研结构性I管腔内生长2外源件压迫3*痕挛煽4扭曲变形动力性5气道膜部向内膨出6气道软化二、依据良性气道狭窄的形态学分型呼吸介入治疗方法的选择1-6（一）结构性狭窄-管腔内生长型管腔内生长型（图1）从病因学上大致分为三类：（1）单纯炎性肉芽增生：并不多见，大多数有原因，如手术、外伤及异物刺激等，不明原因的炎性息肉很少见，此类病变多为局灶性。（2）内生性良性肿瘤：是管腔内生长型狭窄最常见的类型，依据肿瘤种类的不同分为局灶性或弥漫性,其介入治疗方法不同。（3）其他内生性良性病变：亦比
5、较少见，如淀粉样变及韦格纳肉芽肿等，此类病变多为弥漫性，处理起来相对比较棘手。图1管腔内生长型结构性狭窄图2外源性压迫型结构性狭窄图3蹊状网眼狭窄型结构性狭窄图4普通瘢痕挛缩型结构性狭窄图5瘢痕挛缩型气道狭窄的标准治疗方法图示。5A:针形电刀切开松解瘢痕（禁用APC、电凝消融）；5B:球囊扩张扩开狭窄气道（禁用大于正常气道直径的球囊）；5C:冷冻冻融修整瘢痕组织（每次冷冻消融时间60s）;5D:局部应用抑制瘢痕药物（激素、丝裂霉素、紫杉醇等）图6扭曲变形型结构性狭窄图7动力性狭窄-过度动态气道塌陷图8动力性狭窄-气道软化从介入治疗角度讲，管腔内生长型分为局灶性和弥漫性病变，局灶性病变治疗相对容
6、易，以消融治疗为主，很少需要支架治疗，大多数局灶性病变可以通过内镜消融彻底治愈，特别是单纯炎性肉芽增生类型。部分内生性良性肿瘤由于基底部较宽较深，通过腔内介入治疗难以切除干净，应转到外科行根治性切除病变，而不应反复进行内镜下介入治疗。弥漫性病变见于部分良性肿瘤及一些特殊慢性炎性病变，如淀粉样变及韦格纳肉芽肿等，这类病变可以内镜下反复介入消融治疗，以维持生存及较好的生活质量。应特别关注的是，因管腔内生长型结构性狭窄大多数不存在气道软骨的明显损伤，严禁放置气道支架治疗，仅在一些反复治疗后气道软骨损伤导致气道塌陷时才可以选择放置支架治疗。（二）结构性狭窄-外源性压迫型L2,3.4,5,6外源性压迫型
7、（图2）多见于气管外各种良性病变（如增大的淋巴结、甲状腺肿、大血管或其他纵隔肿物，包括非肺源性肿瘤等）压迫所致，按起病快慢分为急性外压和慢性外压型气道狭窄二型，按气道受压程度分型：（1）轻度狭窄：气道狭窄程度50%；（2）中度狭窄：气道狭窄程度50%80%;（3）重度狭窄：气道狭窄程度80%。外源性压迫型狭窄的治疗原则：（1）轻中度气道狭窄：观察，有外科指征者，择期外科手术解除气道压迫问题；（2）重度气道狭窄：这是放置气道支架的指征，解决通气问题，需要注意急性外压型气道狭窄待压迫因素解除后，如无气道塌陷，应尽快将放置的气道支架取出。（三）结构性狭窄-瘢痕挛缩型L2,3,4,5.6,71瘢痕挛缩
8、型主要见于插管、气切、结核、烧伤及手术后等所致的气道狭窄。分为两个亚型：蹊状网眼狭窄和普通瘢痕挛缩型。蹊状网眼狭窄型（图3）属于良性瘢痕气道狭窄中的一个特殊类型，其狭窄长度1cm,一般没有软骨的损伤，处理起来相对容易，通常采用球囊扩张治疗，对较韧的狭窄必要时可在球扩治疗前给予针形电刀切割瘢痕进行松解处理。处理次数一般在23次，很少超过5次，可治愈，不需要气道支架治疗。普通瘢痕挛缩型(图4)是良性瘢痕气道狭窄中最常见的一个类型，其狭窄长度1cm,甚至更长，部分狭窄长、瘢痕挛缩程度重的患者可伴有软骨的损伤，处理难度大，可能需要多次的介入治疗，处理周期长，大部分患者可治愈，少数软骨损伤范围大的患者反
9、复内镜介入治疗复发并发气道塌陷者需要气道支架治疗。普通瘢痕挛缩型狭窄的标准介入治疗方法是四步疗法(图5)。L热消融技术在良性气道狭窄中的应用注意事项：热消融技术温度高，容易损伤气道软骨，造成气道塌陷的严重并发症，在选择上应给予严密的关注。(1)高频电：建议应用切割技术(针形电刀或套圈)，接触面小、效率高、热损伤小，禁用热凝固术(APC);(2)激光：建议应用热损伤小的钦激光，Nd:YAG或半导体激光也可以用，但应注意消融接近基地部时停止，改用冷冻冻融；(3)低温等离子技术：工作温度4070,热损伤深度远小于高频电和激光技术。2.球囊扩张技术的应用注意事项:(1)球囊直径的选择：依据狭窄病变近端
10、正常气道的直径或对侧正常气道直径来确定球囊的直径，扩张想要达到的功能直径应避免超过相应狭窄气道的正常气道直径。病变气道直径的测量可采用支气管镜直测或CT影像间接测量。(2)球囊长度的选择：根据CT影像及支气管镜所示狭窄病变的位置及长度选择合适长度的球囊，避免球囊过长进入远端分杈气道造成扩张时远端气道的撕裂。(3)球囊扩张压力：务必注意球囊压力要逐渐增档，避免球囊直径一步扩到最大造成不必要的并发症。(4)球囊扩张时间：通过球囊观察气道出血情况，根据血氧饱和度及气道出血情况控制扩张时间，每次扩张时间不宜超过2min,可根据气道情况扩张多次。（5）球囊扩张次数：有研究显示狭窄扩张次数超过5次后，再次
11、扩张难以增加疗效，应结合其他治疗方法。球囊扩张是良性瘢痕气道狭窄最重要的治疗方法，操作方便，有效安全，容易开展（不需额外设备），大约1/43/4的患者单用球囊扩张或合并其他方法可以获得长期缓解。3.冷冻冻融修整瘢痕组织的注意事项：对于良性瘢痕增生性气道狭窄，热凝切技术（如APC等）治疗后由于气道损伤面扩大导致再狭窄时狭窄段延长，反复热凝切治疗后将导致气道狭窄加重、软骨损伤、软化，最终导致治疗彻底失败，狭窄气道塌陷、闭塞。而冷冻治疗不会导致气道损伤面扩大而造成再狭窄加重、亦不会损伤软骨而造成气道塌陷，反复的冷冻处理合并应用球囊扩张治疗最终可维持患者气道稳定通畅。需注意的是应用冷冻治疗亦不是绝对安
12、全，随着冷冻时间的延长亦可造成气道壁软骨的损伤，研究提示在气道腔内介入治疗中接近气管壁时冷冻治疗最好控制在30s以内。冷冻30S即复温，可反复多次治疗【8】。4局部应用抑制瘢痕药物的注意事项：研究表明，良性瘢痕性气道狭窄实际上是气道固有层等深层结构受损后所触发的一系列异常的纤维性修复反应，其形成机制与皮肤的增生性瘢痕极为形似。其中，异常活化的成纤维细胞起到了主导作用。在正常的创伤修复过程当中，各种细胞成分在创伤修复的不同阶段依次出现，并在完成了相应任务之后发生程序性死亡（凋亡），保证了修复过程的正常进行。然而，在增生性瘢痕的形成过程中，这种程序性的修复过程却被打乱了。异常活化的成纤维细胞过度增
13、殖，失去了对凋亡信号的正常反应，并持续分泌胶原等细胞外基质。最终导致了增生性瘢痕的形成。针对瘢痕肉芽组织增生导致介入治疗后的气道再狭窄，可采用气道狭窄部位局部应用药物的方法抑制瘢痕肉芽组织增生，目前可选用的药物包括激素、丝裂霉素C、曲尼司特、紫杉醇及抗生素等。这些药物都可用来选作抑制气道瘢痕组织的增生，但是也可以看到文献上报道的疗效不一，还没有哪一种药物被认为有确切的疗效，此外各种药物的应用方法与剂量也需要进一步的研究9,10,11,12,13,14。（四）结构性狭窄-扭曲变形型扭曲变形型（图6）是指气道出现扭曲变形，这些可能是术后并发症，像肺叶切除术、移植术及肺减容术等，也见于纵隔和胸膜病变
14、引起的支气管牵拉。虽然支气管壁的厚度可能正常，但是偏离中心的畸形将引起气道扭曲变形从而导致气道狭窄。按其狭窄程度分为三型：（1）轻度狭窄：气道狭窄程度50%;（2）中度狭窄：气道狭窄程度50%80%；（3）重度狭窄：气道狭窄程度80%。扭曲变形型气道狭窄的治疗原则：（1）轻中度气道狭窄：患者无明显呼吸系统症状时，建议观察、不予治疗。（2）重度气道狭窄：有明显呼吸困难症状者时，可先试行无创正压通气治疗；如无效，则采用球囊扩张治疗；球囊扩张后，如气道不能维持扩张状态、发生气道塌陷，建议行外科手术治疗，无外科指征者，可选择支架治疗”,16。（五）动力性狭窄-过度动态气道塌陷（气道膜部向内膨出）正常呼
15、气时气道后壁稍向管腔内凹陷，称为动态气道塌陷（dynamicairwaycollapsefDAC）f病理情况下呼气时气道后壁向管腔内凹陷超过50%,即为过度动态气道塌陷（excessivedynamicairwaycollapse,EDAC）,见图7。EDAC是气道膜部软化（floppymembrane）导致的气道膜部向内膨出从而导致的动态气道塌陷，EDAC没有软骨的损伤，应注意区分软骨破坏导致的气道软化（TBM）和冗余的气管膜部（EDAC）,二者的治疗方案不同。EDAC的治疗包括基础治疗、持续气道正压通气、支架试验、外科手术治疗及气管膜部热烧灼成形术治疗。1.基础治疗：EDAC的初始治疗包括
16、支持治疗和对合并症的管理。对合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者，需按照指南严格控制原发病。对合并痰液潴留并伴有反复感染的患者，以控制感染和气道廓清技术为主。同时，加强患者的教育，包括吸入器的使用，缩唇呼吸培训、肺康复锻炼、控制体重等。EDAC患者不宜使用皮质激素治疗，有研究发现大剂量激素与慢阻肺、支气管哮喘患者合并气道塌陷密切相关。引起该结果的原因可能与大剂量的类固醇制剂会弱化EDAC患者的膜部肌肉，导致气管支气管平滑肌的萎缩和分离有关。EDAC患者不宜使用支气管舒张剂，因为支气管舒张剂可作用于气管和主支气管后壁的平滑肌，使其松弛，从而进一步加重呼吸道塌陷的程度。在确诊气道塌陷为患者症状的主
17、要病因前,建议对任何其他潜在的病因进行至少48周的最大限度的规范治疗。2.持续气道正压通气（CPAP）:可作为一种气动支架，防止气道严重塌陷，提高分泌物清除和改善通气功能。在EDAC患者中，CPAP治疗压力710CmH2O（1cmH20=0.098kPa）时通常可保证气道通畅，效果不满意时，可按3CmH2O递增，直到呼气时管腔开放至少为吸气时的50%。CPAP在部分病例报告中改善了EDAC患者的症状、运动耐力和肺功能，但仍缺少临床研究对其长期获益进行评估。CPAP并不是一种根治性治疗，可作为进一步干预治疗的桥接治疗，或者不能耐受手术患者的保守治疗。3.气道支架治疗：EDAC置入气道支架可短期改
18、善患者的呼吸道症状、生活质量和肺功能。目前临床上常用的是硅酮支架，无覆膜自膨式金属支架和Y形支架，但支架不是长期有效解决塌陷的方法。长期置入容易出现各种并发症，包括咳嗽、黏液潴留堵塞、异物刺激、肉芽增生、感染、支架移位、取出困难等。目前，支架置入主要用于帮助评估患者是否能从外科手术中获益。为减少支架相关并发症，支架置入时间一般在514d,并在取出前反复评估患者呼吸道症状、生活质量和肺功能状态。对于试验后呼吸困难缓解的受试者，建议进行手术治疗。对于不适合手术的患者可以使用永久性支架减轻症状.4.外科手术治疗：通过气管支气管成形术(Iracheobronchoplasty,TBP)稳定中央气道是治
19、疗重症EDAC的最终方法。其方法是通过将针织聚丙烯网缝合到气管和双侧支气管后壁来实现气道稳定，通过调整缝合线放置的紧张程度以矫正病变的气道形态，置入的网状物最终纤维化，从而重建正常气管D形结构。TBP手术能明显减轻患者呼吸道症状，生活质量和功能状况得到改善。但手术需要全身麻醉，开胸，风险高，术后并发症也很常见，如肺炎、心律失常、心肌梗死、肺栓塞、肾功能衰竭等。5.气管膜部热烧灼成形术治疗：近年来随着呼吸内镜技术的迅速发展，经支气管镜热烧灼技术有望成为取代外科手术的治疗EDAC有前景的、侵入性较小的新方法之一。2011年，Dutau等利用YAP激光成功治疗一例Mounier-Kuhn综合征患者，
20、该患者主要临床表现为反复呼吸道感染、大量脓痰、喘憋。气管镜发现呼气时气管和左主支气管几乎完全塌陷。通过YAP激光处理气管、左主支气管后膜。术后当天患者肺功能，术后6周气管镜检查气道塌陷均较术前明显改善。术后无明显不良反应。2017年，Paul等利用钦激光治疗10例确诊TBM/EDAC的患者，这些患者主要症状是干咳，呼吸困难，反复发作呼吸道感染，呼吸衰竭。采用秋激光对气管支气管后壁黏膜进行纵向、横向、从远端至近端蛇形处理。经过23个疗程，术后患者呼吸系统症状、呼吸困难评分均较术前明显改善，且无明显术后并发症【1，17,18）。（六）动力性狭窄-气道软化【1/9】气管支气管软化（Tracheabr
21、onchomalacia,TBM）主要指良性气道软化，不包括恶性肿瘤破坏软骨导致的气道软化，这种良性气道软化是气道弹性纤维萎缩和减少，或气管软骨完整性受到破坏导致的气道变软而形成的三角形或不规则形的良性气道塌陷型狭窄（图8）。主要分为：（1）原发性：主要包括儿童发病的先天性血管环压迫右主动脉弓、成人发病的巨气管支气管症（Mounier-Kuhn综合征）及复发性多软骨炎（relapsingpolychondritis）等。（2）获得性：常见气管插管/气管切开后、感染后（常见结核）、创伤/移植术后及部分良性肿瘤所致。TBM的处理颇为困难，与病因、管腔塌陷的程度、肺部萎陷的程度和肺功能损害的严重程度
22、有关。多数情况下，由于新月形及刀鞘形气管尚有部分软骨能维持一定的支撑结构，患者能维持较长的无症状期，很少需要治疗。而圆周形气管或TBM合并EDAC,由于气道支撑结构损失严重，导致严重的气道塌陷，患者会有较明显的相关症状，往往需要治疗。无症状的TBM患者不建议给予任何干预措施，以观察为主。如果患者症状加重并有呼吸困难，也是首先采用持续气道正压通气（CPAP）治疗，通过增加肺潮气量和PEEP减轻气道塌陷，以保证气道开放，改善通气功能和提高分泌物清除。上述治疗无效则选用外科或内镜介入治疗，如无禁忌证，外科一般作为首选治疗，气道软化VSCm,切除软化的气道；气道软化5cm,可采用气管支气管成形术（Tr
23、acheobronchoplasty）,当无外科手术指征时，可采用内镜介入治疗，可采用气道支架或T管治疗。三、难治性良性气道狭窄的处理（一）难治性良性气道狭窄的定义1.非支架方法治疗失败：电刀、激光、球扩及冷冻等反复治疗超过5次后，气道狭窄不能缓解或加重。2.无外科手术指征或外科禁忌证（高龄、基础病等）3.外科手术代价高：包括声门下狭窄（狭窄距声门1cm）,狭窄长度5cm,狭窄涉及隆突或气管合并支气管的广泛软化。（二）难治性良性气道狭窄的气道支架治疗根据难治性良性气道狭窄的定义，其处理方法主要是放置气道支架。下面将论述不同种类气道支架的优劣及预后情况。1.金属支架：国内目前常用的气道金属支架包
24、括国产南京微创的Micro-tech支架和美国波士顿科学的Ultraflex支架。Micro-tech支架受压后会沿轴向变长，上皮化非常难；UltrafIeX的编织方式允许金属丝做轴向及冠向的双向运动，柔韧性和适形性更好，临床上偶可见到形成上皮化的治愈病例。但对于反复治疗无效的难治性良性气道狭窄，任何金属支架形成上皮化的难度都是极高的，而瘢痕肉芽增生导致的再狭窄发生率极高，金属支架的取出困难且可产生严重的并发症，因此除非紧急情况下，不推荐常规应用金属支架。2.金属覆膜支架：国内目前常用的气道金属覆膜支架除了Micro-tech支架和Ultraflex支架，还包括国产的Sigma支架。国产的Mi
25、cro-tech和Sigma金属覆膜支架质地相对较硬，移位率非常高，临床上较少应用，效果亦不好，不建议用于良性气道狭窄。Ultraflex金属覆膜支架两端裸露，增加了摩擦力，移位率相对低，在无法放置硅酮支架时，可用于治疗难治性良性气道狭窄的临时气道支撑结构，但放置时间不宜大于3个月，以免取出困难。建议23个月取出,重新放置硅酮支架。3.硅酮支架：国内目前常用的气道硅酮支架主要是Dumon支架，有各种形状。Dumon支架的问题是比较硬、柔韧性和适形性不好，在气管内放置容易移位，目前临床上有拉线或打孔的方法防止移位，但效果未尽满意且有其他相关并发症的发生。Dumon支架的主要问题还是在于其两端刺激
26、气管壁黏膜导致瘢痕肉芽增生从而造成的再狭窄并发症，且发生率很高。因此DUmon支架虽然容易取出，治疗难治性良性气道狭窄的疗效并不好，文献报道治疗成功率仅为60%74%o但对于难治性良性支气管狭窄目前是唯一的选择【2。，21,22,23o4.T管的治疗：目前国内应用的是美国的MontgomeryT管，其材质柔软且支撑力好，并且组织相容性好。T管具有如下的优势：(1)移位的问题彻底解决；(2)可选小直径，减少T管与气管壁的摩擦，肉芽增生明显减少；(3)气道护理方便，体外侧支开放时可通过侧孔清除气道分泌物；侧支关闭时患者可正常发声。由于T管具有上述的优势，迄今为止T管仍是声门下和高位气管狭窄治疗的金
27、标准。目前T管治疗难治性良性气管狭窄的带管成功率超过90%,2年内拔管成功率达60%,其疗效远远超过金属支架与硅酮支架，因此，对于难治性良性气管狭窄建议首选T管治疗24.25,26,27。综上所述，良性气道疾病的呼吸介入操作相对比较复杂，规范性操作要求非常重要。总体来讲，各型良性气道狭窄应依据共识按照个体化治疗方案实施，现有气道支架目前仍是治疗难治性良性气道狭窄的主要手段，古老的T管迄今为止仍是声门下和高位气管狭窄治疗的金标准，支气管狭窄目前硅酮支架则仍是主要的选择，对于气管支气管广泛软化狭窄的患者如无TBP手术指征，可选择T管+Y形硅酮支架的组合治疗方法，亦可维持患者的生存。难治性良性气道狭窄目前仍然是治疗的难题，外科气管支气管重建手术（TBP）虽然已发展到机器人辅助手术阶段（R-TBP）,手术难度降低，但手术复杂程度仍在，风险大及并发症多，符合手术适应证的患者比例仍然不高，有其局限性。组织工程气管重建气管（TET）的技术已经研究了10余年但目前仍处于实验阶段达到临床实用阶段的TET尚未出现。新型气道支架，无论是药物洗脱、生物降解、还是3D打印支架，目前尚未得到满足临床需要的理想产品28,29,30,31,321。参考文献（略）
