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1、喉部分切除术护理教学查房查房目的：1.掌握喉的局部解剖。2.熟悉喉癌分型及喉癌的手术方法。3.掌握“喉部分切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“喉部分切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“喉部分切除术”的手术配合及术中护理问题及护理措施。查房重点：1.喉的局部解剖。2.喉癌分型。3.喉癌的手术方法。4.“喉部分切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。5.“喉部分切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。6.喉部分切除术的手术配合及术中护理问题及护理措施。思考题：1试述喉的解剖位置及其构成？2.喉腔分区的解剖标志是什么?喉腔共分为哪几个区域？3.喉癌分为几种类型？4.喉癌的手术
2、方法有哪些？护士长：大家下午好！喉癌”是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%5%。近年来喉癌发病率呈现出较为明显的增长趋势，发病年龄以4060岁男性居多，男女发病率之比为(710):1。手术治疗是喉癌治疗的主要手段。为使大家更好地熟悉和掌握此类手术的配合和护理要点，今天我们选择一例喉癌患者的手术配合及护理进行教学查房。下面首先请巡回护士汇报病历。巡回护士：汇报病历资料。患者李某，男性，69岁，诊断：喉部肿物(恶性?)。主因声音嘶哑2个月余于20XX年10月15日入院。入院查体：T36.4C,P80次1分，R18次1分，BP15070mmHg,神清，全身皮肤黏膜无破损、无黄染；双肺呼吸音清
3、，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，间接喉镜下见会厌无充血肿胀，声带腹部见息肉样膨出，双侧颈部可触及肿大淋巴结。辅助检查：纤维喉镜示：双侧披裂运动差与双侧披裂融合，喉内见菜花样新生物，建议手术治疗。血常规、术前四项及胸片未见异常。施行手术:于20XX年10月20日在全麻下行声门上水平部分喉切除+双侧颈淋巴结清扫术。护士长：好的。我们知道“喉不仅是呼吸道的重要组成部分，还具有发声、保护、吞咽等重要的生理功能，那么我们首先就从喉的解剖开始今天的教学查房,护士A请你讲一下喉的解剖位置及其构成。护士
4、A：喉是由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和黏膜等共同构成的形似锥形的管腔状器官，位于舌骨之下颈前正中部，上通咽部，下连气管。喉上端为会厌游离缘，下端为环状软骨下缘，前为舌骨下肌群，后为咽及颈椎的锥体，两侧为颈部的大血管、神经束、甲状腺侧叶.在成年男性约相当于第36颈椎平面，高约8cm,在女性及小儿其位置稍高。由11块形状、大小不同的软骨构成喉的支架,单个而较大的有甲状软骨、环状软骨及会厌软骨,成对而较小的有杓状软骨、小角软骨、楔状软骨，喉体的各软骨之间有纤维状韧带组织相连接，喉的肌肉分为喉外肌及喉内肌，均为横纹肌；喉黏膜与咽部及气管的黏膜相连接。护士长:好的。请问喉腔是怎样进行解剖区域划分的？护士
5、A：喉腔是由喉支架围成的管状腔，上与喉咽腔相连，下与气管相连。以声带为界，将喉腔分为声门上区、声门区和声门下区三个部分：声门上区：位于声带上缘以上，包括室带与喉室。声门区：位于声带之间，包括两侧声带，前连合，杓状软骨和后连合。声门下区：声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔。护士长：很好！在复习了喉的结构及喉腔分区之后，我们再来回顾一下喉癌的知识。喉癌是最常见的喉部恶性肿瘤，好发于40岁以上的男性，临床上主要表现为声音嘶哑和颈部包块，晚期可出现呼吸困难和出血等症状。那么，护士B请你陈述一下喉癌大致分为哪几种类型？护士B：根据病变部位及病变范围，以声带为界将喉癌分为四型：声门上癌（包括边缘区）：大
6、多原发于会厌喉面根部，分化差、发展快，肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。声门癌：最多见类型，肿瘤组织堵塞声门可导致呼吸困难，甚至咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难，最后可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。声门下癌：即癌肿位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位。此种类型较少见，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到一定程度时可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难。贯声门癌：指原发于喉室的癌肿跨越声门上区及声门区，以黏膜下浸润扩展为特征。早期症状不明显，后期可向声门旁间隙扩展，破坏甲状软骨，引起咽喉痛。护士长：喉癌严重影响患者生存质量，目前临床上对喉癌的治疗方法哪些呢？护士C：喉癌的治疗方法包括手
7、术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。喉癌手术治疗的原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉癌手术包括喉全部切除术和各种喉部分切除术。近几十年来随着喉外科的发展和临床经验的积累，喉部分切除术已逐渐被广泛接受和采用。喉部分切除术主要是在彻底切除肿瘤的基础上，将喉的正常部分安全保留下来，并经过喉重建最大程度恢复喉的全部或部分功能。喉部分切除的方法也有较多的不同，但无论采取哪种术式，均必须根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素等进行综合评定，当伴有颈淋巴结转移时还要施行颈淋巴结清扫术。根据切除的部位、范围，喉部分切除术包括以下几种术
8、式：1.C02激光手术适用于早期声门型与声门上型喉癌。2.喉垂直部分切除术适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。3.喉额侧部分切除术适用于声门型喉癌累及前连以及对侧声带前1/3,向声门下侵犯前部不超过ICm,未侵及声带突，声带运动正常者。4.喉扩大垂直部分切除术适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突。5.喉声门上水平部分切除术适用于会厌、室带或杓会厌襄的声门上癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。6.喉水平垂直部分切除术适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。7.环状软骨上喉部分切除术适用
9、于声门型喉癌侵犯两侧声带或侵犯声门上或声门下和（或）声带活动受限；或声门上癌侵及声门区，而一侧声带后1/3及杓状软骨正常者。8.喉近全切除术适用于不适合做上述各种喉部分切除术，而有一侧杓状软骨及残留的声带、室带、喉室、杓会厌襄和杓间区黏膜正常者。手术切除喉的大部分后，利用保留的杓状软骨及一条与气管相连的喉黏膜瓣，缝合成管状，来保留患者的发音功能。若属于以下情况的患者则适合行喉全切除术，如因肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者、放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者、喉癌己累及并穿通软骨者、原发声门下癌、放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除后喉功能不良难以纠正者以及喉咽癌不能保留喉
10、功能者等。护士长：很好。以上我们对喉癌的治疗方法和应用解剖进行了回顾和复习。下面我们开始对患者的护理问题和护理措施展开讨论和学习。患者施行的是声门上水平部分喉切除+双侧颈淋巴结清扫术，首先请巡回护士进行发言。巡回护士：术前一日去病房访视患者，进行术前生理和心理评估，全面了解和掌握患者的病情；我们向其介绍了手术的大致流程，告知其术前注意事项，并针对患者及其家属关心的问题进行了解答，并对其进行有关治疗和康复知识的宣教，以缓解其紧张心理，树立战胜疾病的信心。通过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题，并做出相应护理计划。1.焦虑紧张，与担心手术及预后有关我们应该理解患者的心情和感受，交流
11、时应避免提及较为敏感的词语或话题，多使用鼓励性语言，鼓励患者积极配合治疗；进行各项操作前应与其做好解释沟通，在进行气管切开及实施麻醉时，应注意保护患者安全，同时还应对其给予必要的心理支持。2.语言沟通障碍，与肿瘤侵犯有关术前应评估患者的读写能力，教会其简单的手语，表达其个体需要，也便于其术后与医务人员沟通；为其准备好纸、笔或写字板，利用文字或图画等形式与患者进行有效沟通，鼓励患者准确表达个人的心愿和要求，并尽量予以满足和解决。3.有感染的危险由于手术时间较长，切除范围大，长时间切口暴露，使机体抵抗力下降,加之其上部与口咽想通,下部与气管相连,非常容易引发切口感染。因此，术中须严格执行无菌技术操
12、作，做好手术器械及物品的管理，及时擦拭清除器械上的血迹，对暂时不用的手术器械等加盖无菌巾，防止细菌沉降滋生；按照要求术前预防性使用抗生素，并根据手术时间及时追加应用；同时还应做好室内环境管理及人员管控，将环境污染因素降至达到最低水平。4.有皮肤完整性受损的危险，与身体局部受压部位时间较长及使用高频电刀有关患者由于术前肿瘤导致进食困难，身体营养状况较差，体型消瘦，加之手术时间较长，患者全麻后机体正常防御机能被破坏，使局部组织长时间受压而发生压伤。术前须注意采取相应防护措施，注意保持床单位的整齐、干燥，对患者身体骨隆突部位如足跟、舐尾部、双肩胛骨区等敷以防压疮贴或垫以软减压护垫等进行保护减压，术中
13、不影响手术的前提下应定时对受压部位进行活动或按摩，以促进局部组织血液循环。术中还须注意防止因高频电刀使用不当而发生旁路电灼伤。要合理选择电刀阴极板，并正确连接导线及电刀笔，输出功率不宜过大，应从小到大逐步调节至合适位置即可，应绝对避免患者身体金属物体相接触。5.有体温改变的危险长时间切口暴露、失血，再加之冷生理盐水冲洗伤口，会造成患者体温大量丢失。因此，术中应特别注意为患者保暖，进行各项操作时尽量减少患者皮肤的裸露，手术开始后对患者胸部以下部位要加盖毛毯或棉被保暖，条件允许时为患者使用变温毯加温、保暖;应避免使用冷液体进行静脉输注，或使用冷的液体冲洗伤口，以免加重体温的丢失。护士长：分析得很好
14、！密切、默契的手术配合与科学精心的护理方法对提高手术成功率和患者的生活质量，减少并发症起着非常重要的作用。下面请洗手护士和巡回护士详细介绍手术的配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：甲状腺器械包，气管切开包，喉部手术器械包（咬骨剪、咬骨钳、骨膜剥离子、神经剥离子），五官科敷料包，无菌手套、无菌显影纱布、高频电刀笔、吸引器管、3-0丝线，4-0可吸收线、1Oml注射器，22号圆刀片,11号尖刀片，切口保护贴膜，负压引流管，骨蜡，吸收性明胶海绵等。2.特殊药品准备：2%利多卡因1支，盐酸肾上腺素1支,无菌蒸憎水2000ml。二、麻醉方式局麻下气管切开，插管后全麻。三
15、、手术体位颈仰卧位，肩下垫高1530o,头向后仰。四、手术步骤1.洗手护士提前1520分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。按无瘤技术要求将器械分为两部分，备好气管切开器械及物品，配制1%利多卡因+1:20万盐酸肾上腺素生理盐水备用。2.协助实施气管切开术。0.5%碘伏溶液颈部消毒两遍，铺孔巾，四周加盖治疗巾建立无菌区域。于胸骨上窝两横指处切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，递拉钩牵开暴露颈白线；沿颈白线钝性纵向分离颈前肌，将甲状腺峡部上拉，纵向分离气管前筋膜，递Ioml注射器气管穿刺证实气管，用11号尖刀片切开，插入7.5号气管插管，将同侧皮肤与同侧气管壁对缝合一针固定套管，接麻醉
16、机，用无菌治疗巾包好麻醉连接管。3.协助消毒、铺单。0.5%碘伏溶液消毒两遍，消毒范围：上至双侧颠骨水平，下至双侧乳头水平，两侧至双侧耳郭前缘，斜方肌前缘，腋前线；铺无菌单：头下铺置一条对折好的无菌中单，颈部两侧放两个折叠好的无菌治疗巾，其余三块治疗巾按要求铺于术野周围，再加铺两条中单，暴露术野，粘贴无菌保护贴膜。4.手术开始前三方核查。执行TIMEOUT程序，与手术医生、麻醉医生一起再次对患者各项手术信息进行核查确认并签字。5.切开。递22号圆刀做颈前大U型切口切开皮肤，两侧起点位于下颌角下方2cm处，中部最低端位于环甲膜水平。用电刀笔切开皮下组织，显露颈阔肌，干纱布拭血，电凝止血，于颈阔肌
17、深面向上掀起皮瓣达舌骨水平，递湿生理盐水纱布保护皮瓣，皮针2-0T丝线缝针固定皮瓣。6.施行双侧颈淋巴清扫术。先行左侧颈淋巴结清扫。递长组织剪及组织撮沿胸锁乳突肌前缘分离其全长至其后缘，暴露副神经，解剖颈动脉鞘，自下向上依次解剖清扫颈区淋巴结及脂肪组织，3-0丝线结扎止血，用温无菌蒸情水反复冲洗术腔。同法清扫右侧颈淋巴结及脂肪组织。切下的淋巴结及组织用湿生理盐水纱布妥善保存，并做好标记，防止部位混淆。7.分离、切除舌骨体。递组织剪或电刀笔锐性分离甲状软骨上的舌骨体，递咬骨剪剪断，中弯血管钳钳夹纱布填塞止血。8.切断颈前带状肌及甲状软骨上角。递甲状腺拉钩牵开，显露肌肉，分离颈前带状肌，小弯钳钳夹
18、，电刀笔切断，纱布拭血，3-0丝线结扎，暴露甲状软骨板，用剥离子剥离两侧梨状窝，递组织剪剪断两侧甲状软骨上角。9.切除病变组织。组织剪或电刀笔自左侧切开咽缩肌，经梨状窝水平进入喉咽腔，直视下沿肿瘤周围进行分离，将肿瘤组织及肿瘤侵及部分完全切除。操作中须注意遵守无瘤技术原则，操作完毕，及时为术者更换手套，将接触肿瘤的器械全部撤除单独存放。10.缝合创面。彻底止血，用电刀或3-0丝线结扎各出血点，温生理盐水反复冲洗创面，修复创缘，放吸收性明胶海绵止血；以4-0可吸收缝线将舌根下拉与残余甲状软骨板缝合，将颈前带状肌对位缝合。11清点器械及用物。与巡回护士逐项清点所有手术器械和用物，确保数量准确。12
19、.放置引流、关闭切口。于颈清扫区置负压引流管，用皮针2-0T丝线缝合固定，观察引流液数量及颜色。用75%酒精纱布消毒皮肤,逐层缝合皮下及皮肤，干纱布加压包扎伤口。13.固定气管套管。选择适宜的气管套管自切口置入气管，妥善固定防止脱出，结束手术。14.再次清点器械与敷料，确保种类和数目与术前相符。整理用物，按规定程序分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟开启净化空调，调节温度2225C,湿度40%60%；擦拭各操作平面及仪器表面；调试好电刀、吸引器，备好体位垫、头圈及约束带，将输液及冲洗用液体放入保温箱预热。2.接患者入室。借助病历、患者腕带信息及患者家属仔细核对患者，必
20、要时利用笔和纸询问患者，确保准确无误后将患者接进手术室，同时做好患者心理安慰与疏导，请其不要紧张；整理好患者的尿管，协助其躺卧舒适，为其加盖棉被保暖。3.建立静脉液路。选取一侧上肢贵要静脉进行静脉穿刺，选用20G静脉留置针，根据患者情况调节滴速4060滴/分，妥善固定。4.麻醉实施前三方核查。与手术医生、麻醉医生严格按照手术安全核查表内容核查患者信息，并签字确认。5.协助实施气管切开及麻醉。协助洗手护士配置局麻药，进行气管切开及置管全麻时严密守护患者，对患者进行适当约束，防止患者躁动或发生坠床；保持负压吸引通畅，及时吸出出血及气管内分泌物，防止发生窒息或吸入性损伤。6.安置手术体位。患者取仰卧
21、位，肩下垫软枕抬高1520cm,用头圈将头部后仰固定，双眼闭合，用无菌薄膜粘贴封闭，防止发生结膜充血或损伤；双侧上肢用中单妥善固定于身体两侧，双膝关节用约束带约束固定，将患者双足跟部、舐尾部、双肩胛骨区等受压部位用软垫及软枕适当衬托，或选择性敷以防压敷贴以防发生压伤；连接好电刀阴极板，将阴极板贴于患者肌肉肥厚的腓肠肌部位,妥善固定导线防止脱落扭曲或打折；妥善固定患者的尿管，并保持开放状态,将尿管从一侧胴窝下通过挂于手术床边，铺平床单，防止皱槽或打湿。7.清点手术器械用物，完善术前准备工作。与洗手护士共同清点手术用物并记录，协助连接电刀及中心吸引器，调节好灯光待用。8.手术开始前三方核查。与手术
22、医生、麻醉医生一起再次对患者进行核查、确认。9.随时供应术中所需。关注手术进展，根据需要及时提供各种器械和物品，并与洗手护士仔细清点及时记录。颈淋巴清扫完毕及喉部肿瘤切除后及时提供43C无菌蒸馆水为患者冲洗创面以防发生肿瘤细胞种植扩散；对切下的肿瘤组织或淋巴结及时进行分部位装袋固定以防受热变质。10.加强术中病情观察。密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度变化，注意观察术中引流、尿量的引流情况，并根据纱布的拭血情况评估出血量，为患者补液提供参考。对患者的肢体等可移动的部位在不影响手术的前提下每隔2h改变一次位置，尽量避免同一部位长时间处于受压状态而发生压疮；避免身体接触金属物体，以防使用电刀时发
23、生电灼伤。11注意监测患者体温变化。注意保持室内温湿度稳定，加强对患者的保暖，尽量减少患者身体的暴露，静脉输液及冲洗伤口时使用加温至42生理盐水，尽量减少患者体温丢失。12.积极预防感染。保持手术间环境清洁整齐，控制手术间门的开放次数，限制手术参观人数，保持室内空气洁净；监督和指导室内人员的行为和无菌技术操作，发现污染须及时处理纠正，避免污染进一步扩散：及时供应临时所需的各种用物，尽量减少手术野暴露时间；手术超过3h时及时追加应用抗生素一次。13关前物品清点。喉腔关闭前、后与洗手护士一起严格清点所有手术器械和物品，确保准确无误前后相符，并做好记录。14.协助术者包扎伤口，更换气管套管。15.患
24、者出室前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生一起对患者信息进行核查，确认手术方式，并认真检查患者身体各部有无损伤，并签字确认，完成文件书写。16.护送患者出室。整理好各种管路，带齐患者资料和用物，护送患者至下一护理单元，并认真做好患者的病情及物品交接工作。17.督促手术人员及时送检病理标本，并登记。18.整理房间及用物。将各仪器设备清洁归位，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：很好，谢谢！喉癌手术步骤多、损伤大、手术时间长，术中危险因素较多，与其他手术相比，由于肿瘤侵及部位不同，手术方式也较为复杂多样。作为手术室护士，我们必须要加强学习，熟练掌握手术步骤，熟练掌握各种手术配合技术和知识，加强责任心，针对不同的患者病情、不同手术方式，为手术医生和患者提供最为恰当的手术配合和护理，尽最大努力确保手术成功，使患者早日康复！今天的查房到此结束，谢谢各位老师的精彩讲解，也谢谢大家的积极参与和聆听。再见!
