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1、腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术护理教学查房查房目的：1.掌握门脉高压症概念及门静脉系统解剖。2.掌握“腹腔镜脾切除贲门周围血管新流术”的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜脾切除贲门周围血管新流术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术术中护理问题及护理措施。查房重点:1门静脉高压概念及分型。2.门静脉系统解剖。3.腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术的手术配合一一洗手护士配合。4.“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术的手术配合一一巡回护士配合。5.腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术术中护理问题及护理措施。思考题：1.什么是门脉高压症？2.门脉高压症分为几种类型？3
2、.门静脉高压侧支循环有哪些？4.脾有哪些条韧带和血管？5.胃的血管主要有哪些？6.腹腔镜牌切除贲门周围血管断流术的适应证和禁忌证有哪些？护士长：各位老师，下午好！利用腹腔镜技术进行脾切除加贲门周围血管离断是近几年开展的治疗门脉高压症的一种新的手术方式。为了更好地掌握和配合这一新手术的开展，今天我们将针对一例“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术手术配合进行护理教学查房，下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者崔某，男性，41岁。诊断：乙肝肝硬化失代偿期，上消化道出血。因发现乙肝病毒标记物20年，呕血、黑便5天，于20XX年9月5日入院。入院体查：T36.4C,P72次/分，R17次1分
3、，BP10258mmHg,神志清楚,贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染；双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外科检查：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超提示：慢性肝实质损害，脾大；胃镜检查：可见食管胃底静脉曲张。腹部CT提示：肝硬化、脾大，门脉高压，侧支循环形成。实验室检查：白细胞3.16X10L中性粒细胞百分率71.2%,红细胞4.03XlO6/L,血红蛋白72gL,血小板84X101,白蛋白36.1gL施行手术：于20XX年9月8日在全麻下行腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术。护士长：好的。门静脉高压症是我国的常见病，
4、病死率较高。食管静脉曲张破裂出血是门脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因之一。目前外科治疗门静脉高压症的手术方法很多，西方国家通行各种分流手术,但在我国更多采用断流术。其中牌切除加贲门周围血管离断术是治疗门脉高压症防止上消化道出血的经典手术方式。1992年Delaitre等报道世界首例腹腔镜脾切除术(LaParoSCoPiCSPleneCtomy,LS)成功后，人们对门静脉高压的外科微创手术进行了长期地探索，我国首例LS于1994年在中国人民解放军309医院获得成功。随着腹腔镜手术技术不断发展成熟，利用腹腔镜技术进行脾切除及贲门周围血管离断，术中出血量明显减少,术后排气早、下床时间及住院时间明显
5、缩短，因而腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术逐渐成为目前主流的手术方式。下面我们一起复习一下门脉高压症基本理论知识。护士A,请你说一说什么是门静脉高压症？护士A：门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干在肝门处分为左、右两干，分别进入左、右半肝，在肝内逐渐分支，其毛细血管与肝动脉的毛细血管分支的血流，共同汇合于肝小叶的窦状隙，然后流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉系统再流入下腔静脉。门静脉系统血约有25%来自脾脏，75%来自肠道。正常门静脉压力为1.272.35kPa(1324CmHq),平均为1.77kPa(18cmH20),压力超过2.35kPa(24cmH2O)时，即为门脉高压。当
6、门脉高压时，门静脉系统瘀血、扩张，可出现充血性脾肿大及脾功能亢进，腹水，胃底及食管下段静脉曲张破裂出血。护士长:护士B,请问门脉高压症分为几种类型？护士B：门脉高压症临床分为三型，即肝窦前型、肝内型及肝静脉流出道梗阻型门脉高压。窦前型门脉高压又分为肝外窦前型和肝内窦前型。肝外窦前型系由肝外门静脉主干或其主要分支(如脾静脉)阻塞引起，常见为门静脉血栓静脉炎、肿瘤侵袭等，肝功能较正常；肝内卖前型梗阻部位多在门静脉区，常由血吸虫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、先天性肝纤维化等引起。肝内型门脉高压症最重要原因是各种肝硬化，此型患者伴有肝细胞病变，肝功能损害明显，出血后易并发肝衰竭。肝静脉流出道梗阻型门脉
7、高压症又称Budd-Chiari综合征，可由肝静脉干阻塞或下腔静脉干阻塞引起。肝静脉流出道阻塞可引起肝窦状隙和门静脉压力升高,出现食管静脉破裂出血及顽固性腹水。护士长：门静脉高压后，淤滞的血流将会通过侧支循环回流至下腔静脉。请问门静脉与下腔静脉之间有哪些交通支？护士C：正常情况下，门静脉与下腔静脉之间有5组交通支。1食管下端和胃底，由胃冠状静脉、胃短静脉经奇静脉、半奇静脉注入上腔静脉。门静脉高压时食管静脉及胃底静脉均呈曲张状态。2.胃短静脉、胃网膜左静脉分支与食管静脉丛交通。3.在前腹壁，脐旁静脉和脐静脉与腔静脉系统的腹壁浅、深交通。门静脉高压时这些静脉可曲张形成海蛇头状脐周静脉曲张。4.直肠
8、下端直肠静脉丛。5.在腹膜后，门静脉，肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支互相交通，称为雷济厄斯(RetZiUS)静脉丛。护士长：很好。外科治疗门脉高压的主要目的是治疗或预防胃底及食管下段曲张静脉破裂出血。手术时一般先切除肿大的脾脏，再切断胃底及贲门周围的血管。接下来我们一起学习相关的解剖知识。请问脾有哪些条韧带和血管。护士D：脾是人体最大的淋巴器官，位于左上腹，膈肌之下，其前、后、侧方均有肋骨保护。正常大小脾脏在肋缘下不能触及。脾有两个面,膈面隆凸平滑，紧贴肋骨和侧腹壁；脏面凹陷，中央为脾门，是血管、神经、淋巴管等出入脾的门户。出入脾门的结构被结缔组织包裹在一起称为脾蒂。1.脾有四条韧带与
9、邻近器官相连(1)脾胃韧带：位于脾门和胃大弯之间，其上份内有胃短动、静脉，下份内有胃网膜左动、静脉。(2)脾肾韧带：内有脾血管、淋巴管、神经和胰尾。(3)脾膈韧带：由脾肾韧带向上延伸至膈而成。脾结肠韧带：位于脾前端与结肠左曲之间。2.脾的血管分为脾动脉和脾静脉(1)脾动脉：是腹腔干的最大分支，沿胰腺上缘自右向左走形，在脾门附近分出胃短动和胃网膜左动脉后，分23支经脾门入脾。(2)脾静脉：位于脾动脉后下方，管径较粗，在脾门处由26个属支汇合而成，行于胰体后上方的沟中，在胰颈的后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。护士长：好的。请问胃的血管主要有哪些？护士E：胃的动脉有胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉与
10、数条胃短动脉。这些动脉都是腹腔干动脉直接或间接的分支。1.胃左动脉：起于腹腔干，行向左上方贲门附近，发出食管升支至食管。然后主干在小网膜内沿胃小弯右行，与胃右动脉吻合成弓，沿途发分支营养胃壁。2.胃右动脉：自肝总动脉或肝固有动脉发出，走向幽门上缘，沿胃小弯向左行，与胃左动脉吻合，分支营养胃壁。3.胃网膜左动脉；自牌动脉发出，沿胃大弯右行，在大网膜两层间与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，营养胃大弯左半及大网膜。4.胃网膜右动脉：自胃十二指肠动脉发出，在大网膜前两层间，沿胃大弯向左行，与胃网膜左动脉吻合，营养胃大弯右半和大网膜。5.胃短动脉：由脾动脉末端发出，一般35条，在胃脾韧带内行向胃底前
11、后壁，营养此部。6.胃后动脉：出现率60%80%,大多12支，起于脾动脉，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。胃的静脉与同名动脉伴行，除与胃左动脉伴行的静脉叫胃冠状静脉外，其余名称与动脉相同，最后均汇入门静脉系统。其中，胃网膜左静脉和胃短静脉汇入脾静脉，胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉，胃冠状静脉和胃右静脉汇入门静脉。由于胃冠状静脉在贲门附近与食管静脉丛吻合，当门脉高压时，血液可经胃冠状静脉、食管静脉、半奇静脉、奇静脉回流入上腔静脉，并可发生食管静脉曲张,易引起大出血。护士长：谢谢。腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术手术方式复杂，危险系数很高，须严格掌握手术的适应证和禁忌证。洗手护士，请
12、问我们该如何把握手术的适应证？洗手护士：腹腔镜脾切除加贲门周围血管断流术的适应证和禁忌证与传统开腹手术基本相似。1肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进，脾脏中度以下肿大伴不同程度的食管胃底静脉曲张及出血史。2.无难以纠正的凝血功能障碍。3.无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病。4.肝功能Child-Pugh分级为A和B级。5.无明显的脾脏周围炎症。脾脏巨大及上腹部手术史为相对禁忌证。该手术的绝对禁忌证主要是肝功能Child-PUgh分级为C级、严重凝血功能障碍，或严重心肺功能障碍等不能耐受全麻者。护士长：很好，谢谢。以上我们一起学习了门脉高压症的基本理论知识，接下来，请巡回护士介绍患者的
13、护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前1日下午我到病房对该患者进行了术前访视。在认真翻阅患者病历资料后，我们到至患者床前，与患者交流，了解患者需求。交谈中发现患者对手术感到紧张，对疾病的预后缺乏信心，对因病造成的经济负担感到忧虑。我们向其介绍手术室环境、手术的大致过程以及术前应该注意的事项，帮助其缓解紧张情绪，并进行心理疏导，鼓励其战胜疾病的勇气。通过访视我对患者的术中护理提出以下护理问题：1.紧张焦虑面对面交谈是与患者建立信任、帮助其缓解心理压力的有效手段。患者入室后，对其多加安慰，进行各种操作前要向其解释；注意保护患者隐私，注意保暖，在不影响手术的情况下，应尽量让患者感到舒适。2.有体液
14、不足的危险，与术中大出血有关出血是腹腔镜脾切除和贲门周围血管离断术中最严重的并发症，也是中转开腹的主要原因。门静脉高压症患者普遍存在凝血功能障碍，腹腔内血管高度迂曲扩张，脾脏血运丰富，质地脆弱，且常伴巨脾，手术分离时极易破裂导致大出血。术前应建立2套静脉液路，一套为外周静脉液路，选用20号静脉留置针，另一套为中心静脉液路；术中注意配合麻醉医生做好患者的液体管理，保持输液顺畅；提前核血，备好输血装置，必要时需加压快速输血；此外，还应注意保持引流通畅，并做好出入量的管理，为术中补液和输血提供参考数据；同时应备齐各种抢救药品以备急用。3.有体温改变的危险，术中体温过低的可能由于手术时间长、持续低温C
15、O2气腹，以及受到麻醉药物、环境温度和患者自身体质的影响，患者常会发生低体温。低体温可导致多种并发症诸如凝血机制障碍、伤口愈合时间延长、抗感染能力下降、药物代谢速度降低、恢复延迟等。因此应特别注意为患者保暖，尽量减少皮肤裸露:将室内温度保持在2225C,湿度40%60%；应使用专业加温装置将CO2预热或选用带自动加温功能的气腹机制造和维持气腹压力；术中输注液体、血液以及腹腔冲洗用盐水应适当加温(37C)后使用。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能。5.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。6.有受伤的危险，与可能发生坠床。7.潜在性皮肤完整性受损，有皮下气肿的可能患者的体重、皮下脂
16、肪厚度、术式、手术时间、TroCar重复穿刺情况是导致腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素。通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，常可自行康复。但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高，高碳酸血症导致血浆中儿茶酚胺含量上升,引起交感神经兴奋,导致血压上升，心率加快,严重的皮下气肿还可能引起气栓。如果气栓进入肺循环引起肺动脉高压，将导致右心衰，甚至心搏骤停。因此术中必须要规范手术操作流程，并加强术中观察，及早发现问题并及时处理。(1)建立气腹时先用注射器抽取IOmI生理盐水做注水试验，证实气腹针确实入腹后方可充入CO2气体。术中应加强颈部、腋窝、阴囊等疏松组织部位的监测，仔细观察有无肿胀、皮下
17、捻发感、面色发络等。(3)注意观察Trocar有无移位滑脱，并及时纠正。轻度皮下气肿无须特殊处理，一般可于2448小时自行吸收；重度皮下气肿须警惕气胸、纵隔气肿的可能，应立即暂停手术，排放腹腔内气体，调整麻醉机参数，加大潮气量，增快呼吸频率(1520次1分)，适当过度通气(1015ml/kg),加强监测腹压、心率、脉搏、血压、和呼吸、PaCo2、SPo2、PETCO2等参数变化，及时处理高碳酸血症。手术结束可用粗针头针刺气肿明显部位，也可直接用手驱赶、挤压胸腹部气肿排除Co浦留，并继续给予吸氧、纠正酸碱、水电解质平衡失调，监测血气分析、生化等指标。护士长：很好。腹腔镜门脉高压症手术复杂、风险大
18、，我们必要要对患者进行认真细致的评估，熟练掌握手术过程及配合流程，做好充分的处理预案，才能做到高水平的手术配合。接下来分别请洗手护士和巡回护士汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包，剖腹敷料包，手术衣，显影纱布，吸引器连接管，无菌手套，无菌保护套180X30cm,无菌切口敷贴8X5cm,0号可吸收线(5/8弧，圆针),钛夹,血管闭合夹(HemO-IoCk)O2.特殊手术器械：30腹腔镜1个；戳卡(TroCar),直径IOmm的2个，5mm的2个；12mm的1个；5mm转换器1把；VereSS气腹针1个；电凝钩1把；抓钳1把；无创钳1把；弯型分离钳
19、2把；弯型剪1把；钛夹施夹钳1把；胃钳1把；血管闭合夹(Hemo-IoCk)施夹钳1把；直线切割闭合器(Endo-GIA)；冲洗吸引器1把，3.特殊仪器设备：超声刀、血管闭合切割系统(LigaSUre)。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位水平仰卧“大”字位转头高脚低右倾位。四、手术步骤1术前准备。洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至乳头连线，下至大腿上1/3,两侧至腋后线。3.协助术者连接各种腹腔镜仪器设备、中心吸引、电外科设备等。4.手术开始前三方核查。准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士须TimeOut,
20、共同对患者进行再次核查确认。5.制造CO2气腹。气腹压力设定为1214mmHg（方法同腹腔镜胆囊切除术,）。6.建立监视孔及操作孔。Trocar的布局通常采用5孔法，呈“U”分布。先用IommTrOCar在脐部建立监视孔，持镜医生站立于患者两腿之间，插入腹腔镜了解腹腔内的整体情况。在腹腔镜监视下，在右锁骨中线肋缘下方约2cm及7cm处分别取5mm及Iomm切口，在左锁骨中线肋缘下方取12mm切口，左腋前线脾下缘处取5mm切口，置入TrOCar。7.先进行脾切除。用超声刀和Ligasure从胃大网膜左右血管交汇处无血管区向上，沿胃壁离断脾胃韧带，充分暴露脾动脉主干，游离约1.5cm的长度后用He
21、mo-IOCk夹闭；递超声刀逐层离断脾结肠韧带，游离出牌下极的动、静脉，用Hemo-IoCk夹闭后切断；钝性分离脾肾韧带，用LigaSUre离断，并向上分离直至脾的上极；用超声刀贴近脾脏，从背侧分离牌膈韧带；将胃后壁顶托向右上方,充分显露胃短血管用Ligasure离断；最后用长60mm的直线型切割吻合器离断脾蒂。于脾窝内将牌切成46块，装入标本袋内分次取出，仔细冲洗、吸出脾窝残留脾碎片，并彻底止血。8.贲门周围血管离断。从胃底及贲门左侧开始，用超声刀切开膈腹膜，分别向前切开贲门前方腹膜及膈肌角，向后游离胃左血管，用UgaSUre闭合切新。用超声刀或LigaSUre闭合胃左血管以上所有曲张静脉，
22、包括高位食管支、异位高位食管支和膈静脉。然后将胃底腹膜化，再将食管下段68cm处曲张的静脉夹闭或离断，用Ligasure闭合食管外膜使其完全“骨骼化”。9.手术中须密切注意手术进展，应根据医生的操作进程随时准备其所使用的器械和物品，做到准确递送；使用过的手术器械应及时清洁，清除表面的血迹和超声刀头的焦痂，保证其切割效果。10.放置引流。彻底冲洗腹腔，检查无活动性出血后，在脾窝放置F28引流管引出固定。11.清点器械，关腹。按操作规范认真清点所有器械、物品准确无误后，用0号可吸收线缝合腹部切口，将引流管连接引流袋并妥善固定。清洁患者体表血迹,贴好伤口敷料，手术完毕。12.再次将所有物品核对一遍。
23、整理所有手术器械和敷料，分别按要求处置处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室环境准备（具体方法请参）。检查并调试腹腔镜系统、超声刀、血管闭合系统（IjgaSUre）等各种仪器设备，将其置于待机状态。2.接患者入室，安慰并对其进行心理疏导（具体方法请参）。3.检查患者术前的准备工作（具体方法请参），妥善固定患者的胃管和尿管，并保持开放状态。4.建立静脉液路。一般需建立2套静脉液路。一套为外周静脉液路，选用20G静脉留置针在左上肢建立，用于输入各种麻辞药物及抗生素等；协助麻醉师准备一套中心静脉液路，选用右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压和快速补液。术前半小时遵医嘱给予抗生素，若
24、手术超过3h,应按照要求再次预防性应用抗生素。5.配合麻醉师实施全麻。密切观察患者生命体征变化，并对患者适当约束,做好安全防护，防止发生躁动或坠床。6.合理摆放手术体位。取大”字仰卧位术中转头高脚低右倾位。将左侧上肢外展，以布单遮盖妥善固定于托手板上，外展不超过90,将右侧上肢包裹妥善固定与体侧；左侧脾区下方用IoCm厚软垫抬高；舐尾部、胭窝部及足跟衬以软垫以缓解局部压力；将两腿分开30,两下肢分别于膝关节上方用约束带妥善固定于腿板上。7.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，连接并调试各种仪器设备。8.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起TimeoUt,
25、再次核对确认患者信息。9.建立CO2气腹（具体方法请参）。10变换手术体位。各操作孔建立完成后，将手术台头部抬高20-30o,再向右倾斜30左右，以利于脾脏的显露。取出脾脏时，应将体位改回水平仰卧位；进行贲门血管离断时，再次将体位调整为头高脚底右倾位，直至操作完成再改回水平仰卧位。每次变换体位时，均需检查患者身体各部有无受压，静脉液路及尿管、胃管等是否脱落或打折。11.加强术中巡视。注意监测患者的腹压、心率、血压变化，观察腹部、颈部、腋窝等部位有无皮下气肿发生；在不影响手术的情况下，应对患者的头部、肢体等可移动的部位每隔2h改变一次位置，尽量避免同一部位长时间处于受压状态而发生压疮。12.预防
26、低体温。如输注液体、与腹腔冲洗盐水应预先加温至42C左右：气腹用CO2须适当复温后再充入患者腹腔；应注意保持室内温湿度的恒定；对患者暴露的肢体等部位应及时加盖棉被或布单进行保暖等。13.做好室内环境与仪器设备的管理。注意保持术中室内环境的清洁整齐，及时整理用后的物品及垃圾；监督和指导室内人员的行为和操作；根据手术的需要及时检查和调整各种仪器设备参数；及时供应临时所需的各种用物。14.手术结束前、后与洗手护士一起清点所有手术器械和物品。擦净皮肤表面的血迹，协助固定伤口敷料。15.出室前三方核查。与手术医生、麻醉医生再次对患者手术信息进行核实确认，确认手术方式和手术名称，认真检查患者局部有无压疮、皮下气肿等，妥善固定各种管道，确认术后患者去向，并认真记录，完成护理文件的书写。16.护送患者出室，并认真做好患者出室后的交接工作。17.整理房间，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。18.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。护士长：很好。门脉高压症患者一般病史时间长，病情复杂，所以手术风险非常大。在今天的查房过程中，大家针对该手术所涉及的基础知识和护理问题等进行了踊跃地发言，将会对我们的手术配合工作起到很好的指导和帮助。但由于时间关系还有许多问题没有充分展开讨论。希望大家会后认真总结，并继续深入学习，更好地提高我们的手术配合质量和水平。今天的查房到此结束。谢谢大家！
