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1、,受糖尿病困扰的各界知名人士,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）致病条件：长期作用基本病理：血糖增高其他代谢紊乱主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖转运,介导与/或磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska
2、Y,Olefsky JM.J Invest Med.1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的机理,朱门酒肉臭，路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，细胞缺能量。,糖尿病,糖尿病的症状,多食,多尿,皮肤干燥,饥饿,视物不清,疲倦,8,糖尿病的诊断标准,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,http:/atlas.idf-bxl.org/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance,我国已成为“世界第一”糖尿病大国
3、,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿,N Engl J Med 2010;362:1090-1101,我国2型糖尿病患者的特点,胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显,血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主,饮食结构以碳水化合物为主,肥胖,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,患病率（%）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年
4、人。,男,女,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,美国2006年的统计报告指出：,在过去的2年里，每24小时4100人加入到糖尿病的队伍里810人死于和糖尿病相关的疾病230人截肢120人得知自己需要肾脏透析或肾移植55人因糖尿病失明,糖尿病的分型,1型糖尿病：9%2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性体力活动减少及/或能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者
5、绝对增多）低体重出生儿中老年吸烟、药物及应激（可能）,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食及生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女,19,患病率剧增的遗传因素,中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10%以上 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增的环境因素,生活水平提高：热量密集型食品增多 平均寿命延长：老龄化 医疗条件改善：警惕性及发现率提高,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增
6、多,患病率剧增的环境因素,血糖不达标 我将要失去什么呢？,血糖不达标 风险来临失去健康！,并发症,血糖不达标,糖尿病视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,2型糖尿病慢性并发症 chronic manifestation,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变出血,牙周脓肿,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,正常眼底,糖尿病视网膜病变眼底,增殖前期
7、糖尿病性视网膜病变,N,N,1,1,2,3,4,5,6,糖尿病视网膜病变,视力进行性下降直至失明！,失 明（结局）,眼底出血及渗出（背景期）,眼底有新生血管（增殖期）,糖尿病视网膜病变已经是常见的致盲性疾患,必须高度重视!严格控制血糖有助于控制糖尿病视网膜病变.但有研究表明，即使血糖得到了有效控制，仍有眼部并发症发生的危险,对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程不同,确定随诊时间：3月，6月或1年 如有条件应每年进行眼底血管造影检查 激光治疗;玻璃体切割,对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程不同,确定随诊时间：3月，6月或1年 如有条件应每年进行眼底血管造影检查 激光治疗;玻璃体切割,糖尿病肾病
8、,肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭,糖尿病肾病,DN发病率逐年上升 DN渐成为ESRD的主要原因 进展快，且常合并其他代谢异常 显性蛋白尿被发现时疗程往往已经很晚 心血管并发症高,大血管病变（macroangiopathy）,心脏：冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛、心衰、心律不齐大脑：脑缺血、脑血栓、半身不遂下肢：下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行,糖尿病性心血管病 糖尿病的第一（无声）“杀手”,警惕：很多患者无胸痛症状！,心肌梗死心力衰竭,胸闷、胸痛,糖尿病性脑血管病,头晕、肢体麻木,严重者瘫痪、死亡,_,脑梗塞,糖尿病神经病变的危害 病变遍布全身（感觉N、运动N、自主N）,痛觉过敏或痛觉丧失,肢端麻木,
9、腹泻,活动受限肌无力肌萎缩,便秘,糖尿病足,足溃疡逐渐加重，重者截肢,下肢血管病变致糖尿病足坏疽,足部溃疡 糖尿病 神经病变 的结果,糖尿 神病 经 性 足 溃 疡,糖尿病下肢血管病变,四肢大血管病变是成人截肢的主要原因,控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。,保护脚。不要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软舒适，透气性好。不用热水泡脚，每天温水泡脚10-15分钟，使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间 建议水温
10、不要超过体表温度。,不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。经常检查足部有无创伤、感染，以免由于感觉减退不能及时发现并治疗，导致感染扩散,正确,错误,积极治疗脚气、皲裂、足癣、甲沟炎。一般患者有不同程度的足部真菌感染，真菌感染也是创面难愈的因素之一。,改善下肢循环。加强足部及小腿活动，改善局部血运。注意观察足背动脉搏动，皮肤弹性、颜色、温度及局部感觉异常。,如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性降低，颜色发白，温度降低或肢端麻木感、针刺感、灼热感，呈袜子或手套状分布，应特别重视。七是鼓励患者戒烟，这可以使患者减少罹患血管疾病的危险。,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血
11、症、皮肤脂肪瘤,皮肤感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死,糖尿病神经病变,感觉神经 手足麻木 刺痛 发凉或烧灼感 夜间以及寒冷季节加重 运动神经 肌无力 肌萎缩 腱反射减弱 植物神经 腹泻/便秘交替 尿失禁 尿潴留 体位性低血压 心悸 心律失常 颅神经 动眼神经麻痹 外展神经麻痹等,周围神经病变患者失去痛觉,周围神经病变肌肉萎缩,周围神经病变手肌萎缩,局灶性神经病面神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹（治疗后）,糖尿病患者的死亡原因,血糖不达标 您的经济损失惨重！,惊人的医疗费用 有并发症的2型糖尿病患者,151.7亿元有并发症,35.8亿元没有并发
12、症,我国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用,血糖达标,糖尿病的晴雨表糖化血红蛋白 建议每26个月测一次糖化血红蛋白 糖化血红蛋白达标值 6.5%,血糖达标,空腹血糖和餐后血糖都要达标 控制血糖要全天候,餐后血糖 4.48.0mmol/L,空腹血糖 4.46.1mmol/L,降低糖化血红蛋白将大大降低糖尿病并发症的风险,UKPDS,血压达标,血脂达标,“坏”胆固醇低密度脂蛋白 低密度脂蛋白2.6mmol/L 已患糖尿病心血管疾病 低密度脂蛋白1.8mmol/L,25室温、阴凉处可保存1个月左右,胰岛素日常保存需注意哪些事项？,冰箱2823年,不得冷冻,未开封的胰岛素,已开封的胰岛素,
13、长途旅行中如何保存胰岛素？,行李舱,温度低,避免温度过低,避免剧烈震荡,避免阳光直射,如何避免出现注射局部不良反应?,注射局部出现不良反应该怎么办？,头晕眼花,出汗,兴奋易怒,手抖,低血糖的常见表现,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,83,如何避免低血糖？,不要漏餐或延误进餐,运动时要加餐,如何避免低血糖？,常规监测血糖指导胰岛素的应用,尽快进食含糖食物,平时一定要随身携带糖块,出现低血糖怎么办？,！,及时送医院救治,醒后少量进食，防止再度昏迷,注射葡萄糖,出现低血糖怎么办？,严重者可能出现意识不清,培养良好的生活方式,管住嘴，控
14、制食物总量，合理进食。迈开腿，增加体力活动，参加体育锻炼。定期检测血糖,科学的生活方式,1992年世界卫生组织发表了著名的“维多利亚宣言”人类生命和健康基本要素 合理膳食,适量运动 戒烟限酒,心理平衡,研究表明,科学生活方式可以使,糖尿病发病率 50%高血压发病率 55%脑卒中发病率 75%,慢性并发症的预防,预防为主!尽早控制血糖、血压、血脂、体重、血粘度 延缓甚至阻止慢性并发症发生和发展,预防糖尿病五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿 热量摄取过多：少吃点儿 体力活动减少：勤动点儿 心理应激增多：放松点儿 必要的时候：药用点儿,糖尿病治疗模式,经济发展 生活方式改变,大血管病变预防和治疗,避免
15、血压过高低脂饮食戒烟锻炼，控制体重定期体检口服降脂及抗凝药物必要时采用手术治疗,眼部监护,定期测定血糖控制血压不吸烟定期检查视力,96,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。,教育心理 饮食疗法 运动疗法 药物疗法 病情监测,糖尿病的治疗,糖尿病治疗-五驾马车,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式调整心态正确对待“既来之、则安之”战略上藐视，战术上重视,第二驾马车:饮食治疗,吃的问题是糖尿病人终生的大事任何时间及场合都要管住自己的嘴饮食治疗的原则是控制
16、总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食口味清淡水果适量,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,我想吃,有8种蔬菜有助于降血糖,黑木耳香菇苦瓜胡萝卜,紫菜空心菜洋葱、大蒜,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全,控制血糖,
17、运动的注意事项(1),如果进行剧烈和长时间的运动，应在运 动前、运动中、运动后监测血糖；如运动前血糖较低，应先加餐；餐后1-3小时后开始运动；血糖高于14mmol/L，不要运动运动时穿戴宽大衣鞋运动后检查：皮肤、足、关节,运动的注意事项(2),运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间随身携带易于吸收的碳水化合物食物，以备出现低血糖情况下食用佩戴胸卡,运动的注意事项(3),避免高强度运动高血压不举重屏气周围血管病变走休息走视网膜病变不举重、不潜水、头不 低于腰周围神经病变避免过度伸展、不负重,糖尿病的药物治疗,？,药物的分类,2型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗 2、
18、联合治疗,1、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S,et al.Endocr Rev 2000,1:585,双胍类（二甲双胍）,主要作用*提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收*不刺激细胞分泌胰岛素,重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍
19、250-750mg/次 餐后即服,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂,主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,同第一口食物嚼服,胰岛素刺激剂磺脲类药,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,磺脲类主要作用和缺点,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用
20、，提高胰岛素敏感性。,主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用,常用磺脲类药物,胰岛素刺激剂 格列奈类,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0mg 每餐前15分钟服用,格列酮,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素
21、抵抗较重者 经济条件较好者,胰岛素增敏剂,主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体（PPAR)，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖,口服药治疗原则,胰岛素,它是人体独一无二的能降血糖的物质糖尿病患者之所以血糖高，就是因为 少了它：“缺什么，补什么”使用胰岛素是治疗糖尿病的最佳选择胰岛素不象鸦片不会成瘾胰岛素是人体的自然产物 所以注射它既没有毒性也不会成瘾 用胰岛素笔注射既不疼又方便,什么情况下应该注射胰岛素？,旧观点：认为注
22、射胰岛素只有型糖尿病和型重症口服药失效或已有并发症者不得已而为之的办法,新概念：研究证明胰岛B细胞是可以复活，再生的打上胰岛素让自身的胰岛得以休息，获得生机现在倡导注射胰岛素越早越好起到防止病情发展和产生并发症的作用。,糖尿病监测,血糖；每月至少2次包括餐后2小时血糖尿常规；包括尿酮 尿蛋白 血细胞每月一次糖化血红蛋白（HbA1c）:每2月1次血压：每半月1个月 一次血脂、血黏度：每半年1年一次心电图；眼底依病情而定,胰岛素作用示意图,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,5
23、0,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(mu/L),血糖(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素,主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗*不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点*低血糖*对胰岛素抵抗为主者作用差*顺应性差,适应症,常用胰岛素制剂和作用特点,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型
24、糖尿病,胰岛素用量计算,初始计量=（空腹血糖值-6）*体重18,胰岛素用量调整,注：上表用于60岁以下患者 60岁以上患者血糖值-6,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日 早40%中30%晚30%（R）四次/日 早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日 预混（30R；50R）胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素治疗,注意 清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,2型糖尿病降糖治疗的新观念“2 快 1 慢”,2 快快用 胰岛素快用 胰
25、岛素增敏剂1 慢 慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂,62thADA，2002,2型糖尿病治疗策略举例,口服降糖药物胰岛素,胰岛素,口服降糖药物,胰岛素治疗 抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,2、联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素刺激剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指
26、征：单一药物不能满意控制血糖联合要点：、异类联合、增效、减毒联合种类：一般种，必要时种考虑因素：费用疗效,胰岛素抵抗,改善高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加 TNF Resistin?,血浆FFA升高,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,降压药物,调脂药物,综合治疗，全面达标,监测糖尿病的五项达标,体重达标,血压达标,血脂达标,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,糖尿病目前 虽然还不能根治但采取多方位的综合疗法这个糖尿病-甜蜜的杀手 是能够被征服的糖尿病病人的生活 会和健康人一样 丰富多彩 幸福长寿！,
