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1、2023版心肾综合征临床实践指南重点内容2008年，ADQI发布了心肾综合征（CRS）的临床共识,CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）,旨在规范我国CRS的诊断与治疗。CRS该如何指南，本文进行了汇总。一、CRS的治疗
2、原则1 .急性CRS（1.3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。2 .慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发,提高生存率和生存质量。二、可控因素与原发病1 .建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。（5,D）2 .建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、
3、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。（5,D）三、治疗液体超载01、普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。（5,D）首选伴利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。（1azA）推荐使用高渗盐水联合吠塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。（1a,A）伴利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯嘎嗪、托伐普坦或乙酰嘤胺联合使用，可改善伴利尿剂抵抗，提高利尿效果。（2a
4、,B）建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增加利尿效果，减少全因死亡和心衰再住院风险。（1b,A）02、托伐普坦托伐普坦改善心衰患者呼吸困难,减轻CKD患者容量负荷,推荐用于CRS治疗。（1a,A）大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用。（1azA）03、超滤治疗对于合并严重容量超负荷的1期AKl的急性CRS或未达到血液透机HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗,而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。（1a,A）对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者，建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。（
5、2b,B）建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。（5,D）四、改善心肾功能改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS,改善患者预后的关键。对于急性CRS（1.3、5型）患者，由于目前缺乏改善AKI的特异性治疗手段，治疗的重点是改善患者心脏功能，降低死亡率；对于慢性CRS（2、4型）患者，肾功能恶化显著增加患者死亡风险，因此，延缓肾功能进展与改善心脏功能同为重要。01、伴有HFrEF的CRS药物治疗ACEI或ARB具有心肾保护作用推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRSo（1a,A）ACEI或ARB增加AKI风险,急性CRS应慎用。（1a,A）ACEI与ARB的疗效无差别；ACEI联用ARB不影响肾脏和心血
6、管结局，且增加高钾血症风险,不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗。（1azA）血管紧张素受体胭啡肽酶抑制剂（ARNI）改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但是GFR30mlmin1.73Irf患者慎用,不建议应用于ESRD患者。（1a,A）盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用，并改善肾功能旦MRA增加高钾血症风险；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但不应在eGFR25mlmin1.73f患者开始治疗；急性CRS应慎用。(Ia7A)阿利吉仑不改变心血管结局，增加肾
7、功能恶化和高钾血症风险；不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRSo(1b,A)B受体阻滞剂(本章节简称BB)改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRSo(1azA)RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏重构和心脏功能，推荐ARNl+BB或ARB+BB双联疗法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢CRS其中ARNl+BB+MRA疗效最佳。(1a,A)钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2脚制剂改善AKI预后以及心衰或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局推
8、荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS,但是GFR30mlmin1.73mESRD或透析患者禁用。(1a,A)左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少AKI发生风险;推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治疗，但GFR8000ngL或心房颤动患者无明显疗效，不影响肾脏功能；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRSo(1bfA)硝酸盐制剂可改善心衰患者的血流动力学，但不影响心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急性CRS短期治疗。(1b,A)低剂量多巴胺增加尿量和改善肾功能，但不降低AKl发生、全因死亡和再住院风险；推荐用于利尿效果不佳的急性CRS短期治疗。（1a,A）乌拉地尔降低血压，改善心功能，推荐用于合并高血
9、压的急性CRS。（Ia,A）伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院风险，但不改善急性心衰患者的心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRSo（1azA）02、伴有HFmrEF或HFPEF的CRS药物治疗SGLT-2抑制剂降低心衰及其住院风险，降低3期以上CKD患者的心血管结局和死亡风险，改善蛋白尿进展，推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗但是eGFR30mlmin1.73m2、ESRD或透析患者禁用式1a,A）ACEI/ARB降低蛋白尿但不改善心脏结局,可用于伴有HFmrEF或HFPEF的慢性CRS治疗。（Ia7A）ARNl减少心衰住院风险，降低蛋白尿，改善肾功能，
10、但不改善心脏结局,可用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗；但eGFR30mlmin1.7311f患者慎用，不建议应用于ESRD患者。（1a,A）MRA改善心肌重塑，减少心衰住院风险，但不改善心脏结局；减少蛋白尿，但增加AKI和高钾血症风险；可用于慢性CRS治疗，但不推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的急性CRS治疗。(1azA)B受体阻滞剂降低心血管死亡率,推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗。(1a,A)sGC刺激剂无明显疗效，不推荐应用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗。(1a,A)伊伐布雷定降低静息心率，增加E/E比值，推荐应用于伴有HFmrEF或HFPEF
11、的CRS治疗。(1arA)五、心脏辅助器械治疗01、植入式心律转复除颤器(ICD)推荐符合ICD适应证的CKD患者植入ICD,但eGFR30mlmin1.73H患者疗效降低；不建议应用于合并心房颤动的心衰患者。(1b,A)全皮下ICD(S-ICD)长期使用并发症低，建议使用S4CDo(1a,A)02、CRTCRT改善CRS患者的心功能和肾功能，推荐符合CRT适应证的CRS患者实施CRT。(1bzA)eGFR60mlmin1.73f患者的CRT应答率降低，CRT降低死亡率的疗效减少。（2a,B）降低患者死亡率，CRT除颤器（CRT-D）优于CRT起搏器（CRT-P）,四极左室导联优于双极导联；建
12、议选择CRT-D和四极左室导联的治疗模式。（2a,B）推荐影像引导下实施CRTo（2a,B）03、机械循环辅助装置（MCS）MCS改善心功能和肾功能，建议重症CRS患者及时实施MCSo（2b,B）MCS增加AKI风险，治疗急性CRS时应评估风险和获益。（2a,B）建议体外膜氧合（ECMO）联合左室卸载装置治疗。（2a,B）左室辅助装置（LVAD）联合CRT或ICD不增加疗效，不建议联合使用。（2a,B）六、血液净化治疗Ot急性CRS诊断2期AKI后启动血液净化治疗显著减少全因死亡率和肾功能未恢复率,推荐合并2期AKI的急性CRS开始血液净化治疗。(1b,A)对于不伴有血流动力学异常的急性CR患
13、者，可以选择任何血液净化治疗模式。(1a,A)对于伴有血流动力学异常的急性CRS患者建议选择连续性RRT(CRRT)或杂合RRTo(5xD)对于伴有脓毒症的5型CRS建议在血液滤过治疗基础上联合血浆吸附、多黏菌素B吸附、连续性血浆滤过吸附及血液灌流等治疗。(1axAX高剂量血液净化治疗不改善AKl患者结局，推荐采用常规剂量。(1a,A)腹透液的灌注量影响心脏功能，应用PD治疗CRS时应减少每次腹透液灌注量。(1blA)02、慢性CRS早期启动RRT不改善心血管结局，推荐血液动力学稳定的慢性CRS患者满足RRT适应证时开始RRTo(1azA)晚期慢性心衰患者在无透析指征下提前RRT可有效减轻液体
14、超载,改善心功能、心血管事件和生存率；建议合并难以控制液体超载的慢性心衰患者适当提前RRTo（2b,B）高通量HDx血液滤过、HDF和血液灌流（HP）联合HD治疗增加尿毒症毒素清除，降低死亡率,推荐用于慢性CRS治疗。（1a,A）PD与HD的全因死亡风险无明显差别，推荐参考医疗机构条件和患者意愿选择PD或HD治疗。（1a,A）PD增加年龄50岁或透析龄36个月患者的心脑血管疾病发病率，但减少移植肾失功风险，建议依据患者病情和意愿选择性应用。（2b,B）七、主要并发症管理01、低血压和休克推荐合并低血压或休克CRS患者恢复MAP65mmHgo（1bzA）推荐使用平衡晶体液、生理盐水或白蛋白溶液进
15、行液体复苏，禁用羟乙基淀粉。（1a,A）使用生理盐水时应防治高氯性代谢性碱中毒。（1b,A）推荐基于液体反应性评估的目标导向液体复苏。（1azA）首选去甲肾上腺素，肾上腺素和多巴胺不作为一线药物。（1bzA）建议在去甲肾上腺素基础上选择应用正性肌力药物。（5,D）左西孟旦改善心功能，但左西孟旦、多巴酚丁胺与米力农治疗的全因死亡率无明显差别，SeGFR30mlmin1.73m2患者禁用。（1a1b,A）对严重心源性休克患者，建议实施ECMO特别是VA-ECMO联合IABP治疗（2a,B）,Impella疗效不确切（2a,B）,但不推荐实施单独IABP治疗。（1a,A）02高血压推荐高血压控制的靶
16、目标为140/9OmmHg且12070mmHg.（1aA）推荐优先选择ARNl,但是GFR30mlmin1.73f患者慎用，不建议应用于ESRD患者；ACELARBxB受体阻滞剂、第二代二氢毗咤类钙通道阻滞剂（CCB）及利尿剂疗效无明显差别，均可选择性应用。（1afA）推荐睡前至少服用1种降压药物。（1b,A）03铁缺乏和贫血铁缺乏增加心衰患者死亡风险，静脉铁剂治疗可改善心功能，但口服铁剂无疗效；推荐合并铁缺乏的CRS患者给予静脉铁剂治疗。（1a1b,A）不建议对于Hb90gL的CRS患者给予红细胞生成刺激素（ESAs）治疗。（1bfA）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）减少主要
17、心血管事件不优于ESAs,并且缺乏心衰患者的临床应用证据，建议选择性应用。（1a,A）04、CKD-MBD维生素D改善心衰患者的心功能，降低CKD患者尿蛋白和死亡风险；推荐用于合并CKD-MBD的CRS患者治疗。（1a,A）司维拉姆有效降低血磷和高钙血症风险，并且较钙剂降低死亡风险；推荐用于合并高磷血症的CRS患者治疗。（1a,A）碳酸镯较钙剂有效降低血磷和高钙血症风险，但增加心血管死亡率和继发性甲状旁腺功能亢进发生率，CRS患者应谨慎应用。(1a1b,A)口服枸椽酸铁有效降低血磷和血钙水平，并且改善贫血和增加血清碳酸氢盐水平，推荐用于合并高磷血症的CRS患者治疗。(1azA)拟钙剂有效降低血
18、清iPTH和FGF-23水平，但不改善心血管结局,合并CKD-MBD的CRS患者可选择应用。(1a,A)与药物治疗比较，甲状旁腺切除显著降低全因死亡和心血管死亡风险，推荐合并CKD-MBD且符合手术适应证的CRS患者实施甲状旁腺切除治疗。(1azA)05、高钾血症ACEIxARB.ARNI和MRA均增加高钾血症的风险；而SGLT-2抑制剂降低严重高钾血症发生率，推荐应用于CRS治疗。(1a,A)推荐聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸馅钠或Patiromer治疗合并高钾血症的CRS患者。(1blA)对于服用RAAS抑制剂且具有高钾血症高危风险的CRS患者,推荐联合服用环硅酸错钠或Patiromero(1b,A)八、CRS分层阶梯治疗建议首先区分急性CRS或慢性CRS,然后采取不同的阶梯治疗模式，有序实施上述治疗方案。（5,D）如图1和图2o图1急性CRS的分层阶梯治疗模式图2慢性CRS的分层阶梯治疗模式参考文献：中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组.心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）J.中华医学杂志,2023,103（46）:3705-3759.
