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1、创伤骨科肩锁关节脱位疾病的诊疗一、应用解剖学及功能肩锁关节为滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成。锁骨的肩峰端扁平，指向外下。肩峰关节面位于肩峰内缘，指向内上。肩锁关节的稳定由三部分装置维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，控制肩锁关节水平方向上的稳定性。前方三角肌及斜方肌的腱性附着部分。由喙突至锁骨的喙锁韧带，控制肩锁关节垂直方向上的稳定性。喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带两部分。斜方韧带呈四边形，起于喙突上面的后部，附着于锁骨肩峰端前外侧的粗糙骨崎即斜方线，其上内面为锁骨下肌，下外面为冈上肌，前方游离。锥状韧带呈三角形，在斜方韧带之后，起自喙突缘的后部，附着于锁骨外侧端的下后面。锥状
2、韧带与斜方韧带之间有滑囊或脂肪相隔。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，也可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。肩锁关节内有一棱柱状纤维软骨盘，软骨盘的大小和形状变异很大，仅1%的人有完整的软骨盘。软骨盘发育正常时可以将关节腔完全分开成两个部分。Bosworth认为锁骨与喙突之间的间隙不超过1.3cm,Bearden报道喙锁间隙为1.11.3cmo肩锁关节的运动：对肩锁关节活动范围的研究是一个循序渐进的过程，目前普遍认为，无论肩关节做任何动作，肩锁关节仅有58。的活动范围。这样解释肩锁关节融合以及喙锁
3、间拉力螺钉的使用，对肩关节没有明显的限制。在上肢完全上举过程中，锁骨旋转4050。，这样的旋转范围与肩胛骨的同步旋转关系密切，与肩锁关节没有明显的关系。二、损伤机制1.直接暴力最常见的损伤动作是摔倒时，上肢保持内收位，肩部的前上或后上撞地，外力将肩峰推向下、向内方导致肩锁关节囊、肩锁韧带不全或完全断裂，三角肌和斜方肌附着点撕裂，喙锁韧带不全或完全断裂。2,间接暴力(1)作用于上肢向上的间接暴力：摔倒时，外力经手掌向上传导，通过肱骨头作用于肩峰，造成肩锁韧带损伤，而喙锁韧带完整，喙锁间隙减小。如果暴力非常大，则会出现肩峰骨折、肩锁韧带断裂和盂肱关节向上脱位。这是一种非常少见的损伤机制。(2)作用
4、于上肢向下的间接暴力：外力通过向下牵拉上肢，间接作用于肩锁关节。这也是一种少见的损伤机制。三、分型基于肩锁关节解剖学的特殊性，与其他的关节不同，肩锁关节损伤的不同诊断取决于关节囊韧带（肩锁韧带）、关节外韧带（喙锁韧带）和周围肌肉结构（三角肌和斜方肌）损伤的程度。Rockwood分型：肩锁关节损伤共分为6型。I型：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整，三角肌和斜方肌完整。11型：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，肩锁关节间隙增宽，与健侧对比有轻度的垂直方向上的分离，喙锁韧带部分损伤，喙锁间隙轻度增宽，三角肌和斜方肌完整。III型：重度损伤，肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位,肩部复合
5、体向下移位，喙锁韧带完全断裂，与健侧对比，喙锁间隙增加25%100%o三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。III型的另一种表现：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤。IV型：肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨向后脱位，位于肩峰的后面，刺入或穿透三角肌。喙锁韧带完全断裂，与健侧对比喙锁间隙可以正常或改变（增宽或减小），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。V型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨与肩峰距离明显增宽（与健侧对比增加100%300%）,三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。VI型：肩锁韧带完全断裂，喙突下型喙锁韧带完全断裂，肩峰
6、下型喙锁韧带保持完整，肩锁关节脱位，锁骨移位至肩峰或喙突下方。喙突下型喙锁关系颠倒（锁骨位于肩峰下方）,肩峰下型喙锁间隙减小（锁骨在肩峰下方）。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。四、临床症状和诊断（一）损伤表现1. I型损伤肩锁关节有轻到中度压痛和肿胀，不能触及关节脱位，喙锁间隙无压痛。2. 11型损伤肩锁关节半脱位，关节处有中到重度疼痛。如果在伤后较短的时间内对患者进行查体，可触及锁骨远端稍高于肩峰。活动肩关节时，肩锁关节疼痛。锁骨远端不稳定和呈现漂浮感。在喙锁间隙内可有压痛。3. 11I型损伤肩锁关节完全脱位，典型的体征是患肢内收贴近躯干，并稍上提以缓解肩锁关节的疼痛。肩部复合体向下移位
7、，锁骨将皮肤挑起而显得更加明显。患肢的活动特别是外展活动受限。肩锁关节、喙锁间隙和锁骨外侧1/4上方压痛。锁骨远端在水平及垂直方向上均不稳定。Delbet将其形象地比作钢琴键。4. IV型损伤IV型肩锁关节损伤的患者除了具有In型损伤的临床表现外，还有在患者坐位时，从上方检查患肩，与健侧相比,锁骨远端向后移位。有时甚至向后明显移位，穿透三角肌,将后侧的皮肤挑起。肩关节的活动更加受限，常常伴有胸锁关节脱位。5. V型损伤V型肩锁关节损伤较11I型损伤更为严重，锁骨远端向上明显脱位至颈部基底，这是上肢向下移位的结果。因附着在锁骨上的肌肉组织和软组织撕裂范围更加广泛，患者肩部疼痛的症状较HI型损伤更
8、为严重。如果肢体向下移位严重，则可发生臂丛神经牵拉损伤的症状。6. VI型损伤从上面看，与健侧肩关节的圆形轮廓相比，患肩变得较为平坦，肩峰明显突起。造成锁骨喙突下脱位的暴力往往非常大，有时发生锁骨骨折、上位肋骨骨折和臂丛上根神经的损伤。合并这些损伤时，肩部肿胀明显，肩锁关节损伤易被忽略。PattersonMcPheeSchwarz及KuderaGerber及RoCkWOod报道的病例中，没有并发血管损伤的病例。但在复位之前有短暂的感觉异常，复位后，神经症状消失。（二）放射学诊断应用常规的肩关节技术对肩锁关节进行放射学检查，会发生X线曝光过度，使一些细小的骨折被漏诊。L前后位常规的前后位X线片应
9、在站立位或坐位时拍摄。Zenca认为肩锁关节真正的前后位X线片上，锁骨远端与肩胛骨的肩胛冈重叠，故推荐行头倾10。15。进行投射，这样可以显示细小的骨折和脱位。2 .侧位当怀疑肩锁关节脱位时，应行患侧及健侧的肩部轴侧位摄片，这样可以显示锁骨的前后移位以及在前后位X线片上不能见到的细小骨折。3 .应力位X线片临床上有明显肩锁关节损伤病史，并有完全脱位的典型畸形的病例，在常规的X线片上表现为喙锁间隙增宽。但有些病例因健侧上肢的保持性上托作用，使脱位的肩锁关节复位，其在常规X线片上不能发现。另外在常规X线片上，很难区别肩锁关节11型损伤和肩锁关节III型损伤。因此怀疑肩锁关节脱位时，应常规行肩锁关节
10、的应力位X线片，来检查喙锁韧带的完整程度。（三）放射学评估L正常关节肩锁关节的宽度和形状在冠状位个体之间差异很大。Urist研究100例正常肩锁关节的X线片后发现，49%的肩锁关节由外上斜向内下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；27%垂直；3%由内上斜向外下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之下。另外2K肩锁关节不一致，锁骨位于肩峰关节面的上方或下方。NgUyen研究了300例正常的肩锁关节发现，51%锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；18%垂直；2%锁骨远端关节面在肩峰关节面之下，29%肩锁关节不一致。Nguyen认为肩锁关节间隙随着年龄的增加而减小，肩锁关节的正常宽度为0.57mm。60岁以上的老
11、年患者肩锁关节间隙为0.5mm,可以视为正常。男性肩锁关节间隙大于7mm、女性大于6mm则为异常。喙锁间隙在个体之间也存在明显差异。Bearden认为喙锁间隙的正常范围为Ll1.3mm,患侧间隙较健侧增宽50%,提示肩锁关节完全脱位。2,损伤的肩锁关节(1) I型损伤：I型损伤在X线片上肩锁关节正常，仅软组织有轻微肿胀。(2) 11型损伤：11型损伤锁骨外侧端稍高于肩峰。肩胛骨轻微的内旋和因斜方肌的牵拉，锁骨向后轻度脱位，与健侧相比患肩稍增宽。应力X线片上双肩的喙锁间隙相同。(3) In型损伤：肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端高于肩峰上缘，喙锁间隙明显增大。有时可有锁骨远端或肩峰的骨折。肩锁关节完
12、全脱位伴喙突骨折非常少见，且在常规X线片上很难发现。所以在肩锁关节完全脱位而喙锁间隙正常时，应高度怀疑喙突骨折。(4) IV型损伤：IV型肩锁关节损伤在X线片上表现除了锁骨远端向上移位、喙锁间隙增大之外，最显著的特征是在轴侧位X线片上锁骨远端的向后移位。必要时行CT检查判断锁骨向后移位的情况。(5) V型损伤：V型肩锁关节损伤的X线表现是喙锁间隙的明显增大(是健侧的23倍)。(6) VI型损伤：肩锁关节向下脱位有两种类型，即肩峰下型和喙突下型。肩峰下型喙锁间隙减小，锁骨远端在肩峰下方。喙突下型的特点是喙锁关系颠倒，锁骨在喙突下方。因为这种损伤通常是严重创伤所致，经常伴有锁骨和肋骨的骨折。五、治
13、疗(一)I型损伤I型肩锁关节损伤的特点是肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整。通常休息7-10d后症状消失。冰袋冷敷有助于减轻不适。但应防止肩关节进一步损伤，直到损伤处无疼痛，关节活动正常。(二)11型损伤H型肩锁关节损伤，肩锁韧带撕裂，喙锁韧带紧张、完mO1 .非手术治疗大多数学者认为II型肩锁关节损伤可应用非手术方法治疗,但Bergfeld与其同事的报道以及COX的研究认为，I型、II型肩锁关节损伤保守治疗后会发生严重的肩锁关节不稳定，这与以前的认识不同。11型肩锁关节损伤保守治疗的方法很多，一些学者试图应用加压绷带和三角巾、黏着性胶带、挽具、支具、牵引技术和许多的石膏管型将半
14、脱位的肩锁关节复位。AIlman推荐使用Kenny-Howard挽具固定3周，他认为需要36周持续的压力作用于锁骨上面，才能使韧带愈合。2 .手术治疗11型肩锁关节损伤后常出现持续的疼痛，可能是因为锁骨创伤后的骨溶解，撕裂的关节囊韧带进入关节，关节软骨或关节盘脱落进入关节等因素引起。Bateman将其描述为关节内紊乱，有时需要肩锁关节成形术来缓解疼痛，如果锁骨远端关节面退变，应将锁骨远端2cm切除，同时行关节清理和关节盘切除术。(5) In型损伤1 .非手术治疗在早期，有的学者主张采用闭合复位，用加压绷带保持锁骨复位后的位置，即在下压锁骨远端的同时，用三角巾或绷带将上臂上提。并认为：除了存在不
15、可避免的肩锁关节畸形外，疗效较好。目前最为常用的2种方法为：闭合复位，用悬带或支具维持锁骨复位后的位置。短期悬吊后，早期活动，即所谓的技巧性忽略，伤后行12周的三角巾悬吊，然后行康复锻炼。HawkinsDias、SChWarZ分别报道了对In型肩锁关节损伤的患者采用技巧性忽略的方法治疗，90%100%的患者疗效满意。2 .手术治疗由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤解剖变化的复杂性，有关III型肩锁关节损伤的治疗方法虽有百余种，但效果都不十分理想。HI型肩锁关节损伤的修复主要有4种手术方法：肩锁关节复位内固定、韧带修复与重建。喙锁间内固定、韧带修复与重建。锁骨外端切除。肌肉动力性转移。目前的治
16、疗方法多在这4种方法的基础上进行改进,或将其中的几种方法结合应用。肩锁关节损伤的不同手术方法：克氏针内固定。钢丝或丝线重建喙锁韧带。松质骨螺钉重建喙锁韧带。喙锁韧带完整，行锁骨远端切除。喙锁韧带断裂缺失，行锁骨远端切除，喙锁间行韧带、筋膜或丝线重建。肩锁关节脱位手术治疗应符合以下原则：使肩锁关节恢复正常的解剖位置。修整或清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘。修复、重建、稳定关节的韧带、关节囊以维持正常的肌力平衡。可靠的固定至修复重建的韧带牢固愈合。防止肩周围组织并发症。固定肩锁关节的方法较多，包括：肩锁关节张力带钢丝技术。Stehli钢板。BbSWorth螺钉。Wolter钢板。RahmanZ
17、adeh钢板。BaSler钢板等。多数学者不主张应用克氏针，认为克氏针太细，容易发生断裂和移位。喙锁韧带重建的方法有：喙肩韧带转移。喙突转移。钢丝或丝线替代。阔筋膜筋膜条或掌长肌腱重建。生物聚酯人工韧带、碳纤维人工韧带、涤纶毡片人工韧带。喙肩韧带转移、喙突上移术后再脱位发生少，但手术损伤大，会产生新的畸形，故对陈旧性脱位较适用。早期手术常取大腿的阔筋膜制成筋膜条或用掌长肌腱重建喙锁韧带，创伤大,患者较难接受，术后效果也不稳定。人工韧带具有良好的生物相容性、柔韧性和强度，损伤小，且能避免2次手术，对青年及运动员患者尤为适用。对于急性损伤，我们推荐使用肩锁关节张力带钢丝技术,同时尽量一期修复喙锁韧
18、带。采用Robers切口，沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4处做一弧形切口，保护头静脉，分离肩峰和锁骨外侧缘的三角肌起点，显露肩锁关节关节囊及肩峰,向外侧剥离或牵开三角肌可以暴露喙突。检查脱位的肩锁关节，将损伤的关节软骨切除，清除关节内嵌入的软组织，使其脱位的锁骨下端复位，在保持良好的复位情况下，从肩峰外侧缘，向锁骨远端钻入2枚克氏针，2枚克氏针间距为1.5cm,穿入锁骨约3cm。在锁骨上钻孔，穿过钢丝，8字绕过克氏针尾端并拧紧固定。将针尾折弯90。，留于肩峰外侧皮下，最后用羊肠线或粗丝缝合断裂的喙锁韧带。3 .术后处理术后均用三角巾悬吊患侧上肢，并屈肘、内收、内旋2周。嘱患者早期锻炼手腕及行肘关节
19、活动，3周后逐渐练习肩关节前屈、后伸，禁止外展。810周去除内固定。但有学者认为直接用克氏针或斯氏针穿越肩锁关节，会引起关节的创伤性退变，故推荐应用松质骨螺钉直接固定锁骨与喙突。对于陈旧性脱位，我们推荐使用喙突转移来重建喙锁韧带，如果锁骨远端病变严重，可行锁骨远端切除。（四）IV型、V型和V型损伤目前普遍认为，IV型、V型和Vl型损伤因锁骨远端移位较大，并向后穿入斜方肌或移位至喙突下，需行手术治疗。治疗方法同11I型损伤。近10年来有两种专用钢板治疗肩锁关节脱位。1. Wolter钢板此钢板分左右侧，由与锁骨贴合的窄钢板及其延长部分的坚强、钝性的钩组成，并有三孔及五孔之分。使用时,Wolter
20、钢板的钢板部分放到锁骨上，Wolter钢板的钩放到在肩峰上钻好的孔中，钩应在关节囊外，并位于肩锁关节的后方。手术适应证：(1)肩锁关节脱位II度和HI度。(2)肩锁关节脱位ROCkWood分型IV、V、Vl型。(3)合并锁骨远端骨折。手术操作步骤：(1)患者取仰卧位，抬高患侧肩背约30,头部转向对侧。沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤，暴露锁骨远端，肩锁关节和肩峰(如果未显露出肩峰，可以弧形延长切口或将抬高的锁骨向下压低即可显露)。(2)复位肩锁关节使其恢复解剖位置，可用复位钳或克氏针临时固定。将模板置于锁骨上方，确认板上螺钉定位孔都在锁骨上，在肩锁关节囊的外侧依据模板选取Wolter钢板的肩峰位点，用
21、4.5mm的钻头向肩峰上钻孔。肩峰孔点大约距肩峰内侧缘1.5cmo(3)在关节囊外、位于肩锁关节后方置入Wc)Iter钢板钩。将钩贴着肩峰后内侧边缘的肩峰下骨面向钻孔处滑行，感到钩进入骨孔时下压钢板，使钩从孔内穿出。下压钢板使钢板与锁骨相贴，如钢板近端有一定的弹力而肩锁关节仍位于解剖位则刚合适；如钢板近端上翘不能压在锁骨上，则需取出钢板以钩板连接处为弯点向下折弯；如钢板近端无弹力即能压贴在锁骨上，则需取出钢板以钩板连接处为弯点向上折弯，否则会造成肩锁关节未完全复位的情况。如钩的末端过长可剪除。(4)将WoIter钢板向近侧拉紧，避免肩锁关节间隙增宽，用螺钉固定Wolter钢板的钢板部分。修补肩
22、锁韧带，喙锁韧带可不用修补。2. Ao肩锁钢板此钢板也分左右侧，由与锁骨贴服的钢板及其呈枪刺状的延长端构成。手术适应证与Wolter钢板相同。手术方法与Wolter钢板相似，但不用在肩峰处钻孔，将呈枪刺状的延长端插入肩锁关节后方的肩峰下即可，其枪刺状的延长端常需向上折弯。AO肩锁钢板无法拉紧肩锁关节间隙，术后X线片常可发现肩锁关节间隙增宽。Ao肩锁钢板更适用于锁骨远端骨折。六、并发症喙锁韧带骨化，Arner报道喙锁韧带骨化的发生率为57%69%o一些学者认为喙锁韧带骨化的发生与手术有关。但MinbOUrn发现喙锁韧带骨化也发生在I型和II型损伤中。多数学者认为喙锁韧带骨化的发生与最终疗效无关，无需进一步处理。喙突骨折不愈合，非常罕见。常表现为上举时不适，肩关节无力。需植骨固定。手术并发症包括伤口感染、骨髓炎、关节炎、软组织骨化、骨吸收、克氏针或斯氏针移位、内固定物折断和再次脱位。非手术治疗的并发症：软组织嵌入关节，关节僵硬，需及时观察和调整，固定器械引起的皮肤刺激甚至出现皮肤溃疡，肩关节日常活动受限、畸形，软组织骨化，关节炎。
