药物临床试验审查备案申请表.docx

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1、药物临床试验审查(备案)申请表项目名称申请文件1、CFDA药物临床试验申请受理通知书复印件;2、关于“自受理缴费之日起60日内,未收到药审中心否定或质疑意见”的说明3、临床试验方案摘要4、试验方案(注明版木号及日期,申办方及主要研究者签字或盖章,如有英文版本需同时递送)5、知情同意书(注明版本号及日期,如有英文版本需同时递送)6、招募受试者的相关材料(包括广告):依临床试验性质而定,试验需要则必备注明版本号或日期,如有英文版本需同时递送7、研究者手册(注明版本号及日期,如有英文版本需同时递送)8、研究原始记录(注明版本号及日期,如有英文版本需同时递送)9、病例报告表(注明版本号及日期,如有英文

2、版本需同时递送)10、受试者信息卡(注明版本号及日期,如有英文版本需同时递送)11、受试者日记(注明版本号及日期,如有英文版本需同时递送)12、临床试验小组成员名单(本院)13、研究者履历(签名,签署日期)14、研究者GCP证书复印件15、主要研究者遵照GCP要求开展工作的声明(签名,签署日期)16、主要研究者研究经济利益声明;17、主要研究者所在部门领导同意关于开展药物临床试验的申请18、中心伦理的批件复印件,或其他伦理委员会对申请研究项目重要决定的说明19、试验用药品检验合格报告20、产品说明书(阳性对照药和已上市产品需要)21、保险合同22、申办方相关资质证明:包括GMP证书及药品生产许可证等或/及申办方委托CRO的证明23、研究项目经费来源说明24、其他(如承诺书等)主要研究者签字:日期:机构办秘书签字:日期:注:上述资料中的某些文件不适用于本研究过程,可删除;以下各项顺序号依次提前。

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