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诸暨市医疗机构校验申请表登记号：医疗机构名称：医疗机构地址：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）服务方式：医疗用房面积设置单位：法定代表人姓名：联系电话主要负责人姓名：联系电话从人情现业员况姓名性别年龄学历持何种执寸，证执业范围执业证书编号设置单位（个人）意见：申请日期签字（盖章）初审意见：经办人签字：日期市卫生健康局审核意见：审核人签字日期单位盖章注：1.现从业人员情况栏表格不够填写请另附。2.医疗机构校验申请表可自行复制。3.初审单位为各社区卫生服务中心。
