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1、永定路金沟河路路口85-6号楼“125”般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京市燃气集团有限责任公司、北京百事百达工程管理有限公司【事故调查报告名称】永定路与金沟河路路口85-6号楼“1.25”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2016/7/12【附件（事故调查报告）】见附页附页：永定路金沟河路路口85-6号楼”1.25一般生产安全事故调查报告2016年1月25日4时09分左右，在海淀区永定路金沟河交叉路口东南角85-6号楼半地下一层保安备勤室发生一起天然气爆燃事故，事故造成3人受伤。事故发生后，经北京市燃气集团有限责任公司（以下简称：燃气集团）专业
2、人员检测，发生爆燃事故的85-6号楼周边，以及永定路金沟河路路口周边的污水、雨水、通讯管井内均检测出浓度较高的天然气，初步判定为天然气管道泄漏.市政府、市市政市容委、市应急办、市安监局、海淀区政府等有关部门主要领导赶赴现场指挥事故抢险和救援工作。现场立即成立由市安监局、市市政市容委、海淀区政府和燃气集团组成的事故抢修指挥部，并组织专家现场进行技术分析。燃气集团、北京城市排水集团有限责任公司（以下简称：排水集团）及通讯等相关单位与抢修指挥部密切配合；燃气集团调集大量人力和设备全力查找泄漏点；与此同时为严防次生灾害，永定路街道办事处和田村街道办事处还对周边的社会单位采取严格的管控措施；公安交通管理
3、部门按抢修工作要求组织交通疏导，减少对市民出行的影响；海淀区政府动员组织街道、社区做好市民工作，尽最大努力减少对市民生活的影响。1月26日3时许，确定泄漏的燃气管线为DN400中压天然气管线，泄漏点为开裂的焊口，燃气集团人员第一时间展开抢修。1月26日15时30分，燃气管线泄露抢修完毕，燃气供应恢复正常，道路交通也逐步恢复。该爆燃事故系永定路金沟河交叉口路东侧天然气管道泄漏所致，是一起生产安全事故。依据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区监察局、区总工会、区人力社保局、区市政市容委、区环保局、区水务局等有关部门组成事故调
4、查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对事故原因进行技术鉴定，同时邀请区检察院参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故发生的时间和地点。2016年1月25日4时09分42秒，居住在永定路金沟河交叉路口东南角85-6号楼半地下一层北侧保安备勤室的保安黄存才，起床开灯时发生爆燃，导致室内起火。居住在南侧保安备勤室的保安白军利，听见爆燃声，立即起床让同屋的其他4名保安撤离，并将北侧保安备勤室的门踹开，发现屋内的黄存才、王宗生、杨效东3名保安身上已着火，白军利随即带着他们冲向一层室外，但王宗生在冲到楼梯处时倒地，其他保安将其救到一层室外。现场人员立即拨打了1
5、20急救电话和119报警电话。4时16时46秒，半地下一层发生第二次爆燃，未造成人员二次伤害。中国长峰机电技术研究设计院（以下简称：长峰研究院）消防队、119消防人员及120急救人员陆续到达现场，消防人员立即展开扑救，120急救人员将伤者送到空军总医院救治。5时18分，火灾被扑灭。（二）人员伤亡和财产损失情况。事故未造成人员死亡，共造成3人受伤。王宗生，男，42岁，山东省曹县人。烧伤95%,其中深II度50%,HI度45%,且造成中度吸入性损伤，重度烧伤；杨效东，男，19岁，河北省孟村回族自治县人。烧伤30%,其中深H度20%,浅II度10%,且造成吸入性损伤，中度烧伤：黄存才，男，57岁，山
6、东省曹县人。烧伤25%,深11度、HI度，且造成中度吸入性损伤，中度烧伤。目前，王宗生、黄存才仍在医院接受治疗，杨效东已可出院，善后赔偿尚未进行。（三）现场勘验情况经现场勘验，85-6号楼位于南北向的永定路与东西向金沟河路路Il东南侧，地上3层半地下一层，进出楼梯设置在楼体东侧，半地下一层保安备勤室紧邻楼梯，共南、北两间，事故发生时北侧保安备勤室住有3名保安，南侧保安备勤室住有5名保安。爆燃后半地下一层及地上三层门、窗均遭到破坏，紧邻北侧保安备勤室的西侧库房破坏最为严重。经查，该库房原为水泵房，内设2个地漏通过室外污水管道与金沟河路市政污水管线连通，后经改造铺设了水磨石地面，当作库房使用。因很
7、少有人进出，门窗长期封闭，具备可燃气体聚集的条件。通过现场闭水试验，发现试验用水可通过该库房内的2个地漏排出。85-6号楼北墙外建有一座彩钢板的大棚，该大棚作为军品科研项目设施组成部分，于2005年9月经原国防科工委批准建设，未在政府部门办理相关手续。大棚东西长约16米，南北宽约11米，高约5.3米，该大棚东、西两面及顶面为采钢板结构，南侧借用85-6号楼北侧墙体，85-6号楼一层及半地下一层北侧房间窗户均位于该大棚内：大棚北墙借用了院区围墙，大棚内的地面上，有一条污水管线的两个下水口。发生泄漏的燃气管线为DN400中压管线，为东西走向，位于永定路金沟河路路口东侧，金沟河路西向东行车道内，紧邻
8、分道护栏。该管线泄漏点为开裂焊口，开裂长度从DN400管道9点位置至15点位置，裂缝宽度约1亳米。焊口下方正好落于金沟河路（永定路-四环路）污水工程8#检查井工作坑（即顶管临时竖井）加固结构圈梁上，两侧及上方被锚喷墙体包裹，四周为回填的级配砂石。燃气管线南侧为8#污水检查井。DN400中压天然气管线泄漏点距85-6号楼北墙约24米。85-6号楼周边，以及永定路金沟河路路口周边的污水、雨水、通讯管井内均检测出浓度较高的天然气。（四）事故相关工程情况。1、燃气管线情况发生泄漏事故的燃气管线为直径426亳米的中压钢质天然气管道，沿永定路由南向北到金沟河路分为两路，一路沿金沟河向西，一路沿金沟河路向东
9、，全长211.68米，运行压力0.085MPa,埋深约1.47米。该管线于1985年5月10日开工建设，1987年4月5日进行试压，5月10日依据北京市地下煤气管道设计、施工、验收的技术规定（DBJ01-701-89）通过了竣工验收。截止到事故发生，该管线投入使用已近29年。2、包裹事故燃气管线的地下构筑物情况事故燃气管线南侧的金沟河路（永定路-四环路）污水工程8#检查井是一个多边形四通井，将来自西侧的2条直径100O毫米的污水管线和1条直径1400亳米的污水管线，与一条直径1400毫米向东的污水管线连通，埋深约7.9米。位于燃气管线以南3.7米，以下5.7米处。因金沟河路（永定路-四环路）污
10、水工程污水管线施工采用的是顶管作业方式，依据作业工艺要求，总包单位住总市政公司在8#检查井外围设置了东西向长10米，南北向宽9米的工作坑（即顶管临时竖井）。事故燃气管线位于顶管工作坑侧壁锚喷支护上部圈梁下方，被锚喷墙体包裹，管道下方正好落于结构加固圈梁上。事故燃气管线沿东西向横穿了工作坑东、西两侧的结构加固圈梁，此次事故发生在横穿东侧结构加固圈梁的燃气管线焊口处。（五）事故相关单位情况。永定路金沟河交叉路口东南角发生爆燃事故的85-6号楼产权隶属于长峰研究院，使用单位为北京机械设备研究所（以下简称机械研究所）：2015年12月31日，机械研究所与北京长峰机械动力有限责任公司（以下简称：长峰动力
11、公司）签订了保卫合同，将保安服务发包给长峰动力公司承揽，并向保安人员提供部分住宿用房。事故中烧伤的3名保安人员均受雇于北京市保安服务总公司融达消防分公司（以下简称：保安融达分公司）。长峰动力公司与保安融达分公司尚未签订2016年度保安服务合同，但双方通过补充协议约定，在新合同签订前，保安融达分公司继续按2015年合同提供服务，其中包括85-6号楼。金沟河路（永定路-四环路）污水工程系金沟河路（永定路-西四环路）综合市政工程的组成部分之一，由排水集团投资建设，2006年2月24日开工建设，2007年12月20日通过了竣工验收。工程监理由北京百事百达工程建设监理有限责任公司承揽,现该公司已更名为北
12、京百事百达工程管理有限公司（以下简称：百事百达公司），工程总承包由北京住总市政工程有限责任公司（以下简称：住总市政公司）承揽，目前该公司已注销。事故建筑物产权单位长峰研究院为事业单位。事故建筑物使用单位机械研究所及物业管理单位长峰动力公司，均隶属于长峰研究院。百事百达公司为其他有限责任公司，成立于1998年9月14日，法定代表人刘积林，住所在北京市朝阳区惠新里甲10号4号楼302房间，注册资本IOoo万元。具有市政公用工程监理甲级资质。依据北京市城市道路与公用管线项目管理与施工配合实施办法（京计基础字2001356号）中，“道路及公用管线工程由道路法人统一招标、统一施工单位、统一监理。各项目的
13、合同协议由各项目法人分别与中标的施工与监理单位签订，合同事宜由各项目自行办理.”的要求，2005年10月1311,金沟河路（永定路-西四环路）综合市政工程道路法人单位北京海融达投资建设有限公司与百事百达公司签订了金沟河路（永定路-西四环路）道路改扩建工程委托监理合同。住总市政公司为有限责任公司，成立于2000年12月15日，法定代表人高杰，住所在北京市怀柔区北大街12号，注册资本6000万元。具有市政公用工程施工总承包壹级资质。2006年1月24日，排水集团与住总市政公司签订了金沟河路（永定路-西四环路）污水工程合同协议书。2012年2月，因北京住总集团有限责任公司（以下简称：住总集团）对住总
14、市政公司增加投资进行内部吸收合并，经北京市人民政府国有资产监督管理委员会批复，住总市政公司于2013年2月4日注销。燃气集团为有限责任公司（台港澳法人独资），成立于2006年10月27日，法定代表人李雅兰，住所在北京市西城区西直门南小街22号，注册资本58.84亿元。具有北京市燃气经营许可证。（六）工程施工及日常管理情况1、工程施工情况金沟河路（永定路-四环路）污水工程在施工时，住总市政公司编制了工作坑（即顶管临时竖井）施工方案，并通过了百事百达公司的审核。燃气集团要求住总市政公司在开挖顶管工作坑及检查井过程中，对悬空燃气管线采取木板包裹后打悬吊的方式进行保护，同时要求在做临时喷锚支护结构时不
15、得对燃气管线造成损坏。施工期间燃气集团运行管理人员对该区域进行了巡查，知道工作坑锚喷墙体和加固结构圈梁将燃气管线包裹的事实。2、燃气管线管理情况燃气集团管网运行、维护、检修工作导则的相关规定：燃气管线泄漏检测和5米线检测周期为半年，日常运行检测为每周1次。2015年4月27日、10月23日，维护人员对事故管线各进行了1次泄漏检测和5米线检测，未见异常。2016年1月7日、14日、21日巡检人员使用XP3100型天然气检测仪，对事故管线各进行了1次检测，未发现燃气泄漏现象。（七）其他调查情况长峰研究院关于明确二院生活区物业管理保障单位任务分工的通知（院行（2010）66号）明确了其下设基建房产部
16、的主要职责，其中第（四）项职责为：”负责生活区天然气用户维修管理工作：组织实施天然气维修改造项目的施工。”在日常工作中，基建房产部的燃气办依据上述职责，利用只能检测可燃气体的浓度，无法检测可燃气体的种类的设备，参与了1月21日商户举报店内有煤气味的现场处置，未向燃气集团报告，且未对处置过程进行详细记录。二、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合专业机构出具的鉴定结论，查明了事故原因及性质。（一）事故的直接原因泄漏的天然气进入保安备勤室，遇开灯产生的火花是爆燃事故发生的直接原因。1、燃气泄漏原因专业机构及相关专
17、家对该事故的鉴定结论显示：焊口开裂原因：发生泄漏的DN400中压燃气管道位于金沟河路路面之下，由于市政其他设施的多次施工、交通车辆载荷等原因，致使中压管道下沉，同时由于中压管道下面基础（构筑物）的支撑作用，使得该管道发生不均匀沉降，进而导致管道环形焊缝开裂。事故燃气管线开裂焊I焊接质量：焊口开裂位于燃气管道环焊缝9T5点位置，即管道的上部开裂，符合管道在其下部构筑物的支撑作用下，管道变形向上凸起，引发开裂。经过模拟计算验证，确定该处环焊缝受到了弯曲应力和寒冷天气的温度变化应力的共同作用，管道下方的构筑物是管道产生弯曲应力的主要原因。2、燃气爆燃原因专业机构及相关专家对该事故的鉴定结论显示：爆燃
18、气体：经过对液化石油气、沼气及天然气主要成分的综合分析，以及对2016年1月26日下午，从85-6号楼半地下一层保安备勤室内残留物进行采样分析，检测出城镇管道天然气的特征成分一一加臭剂“四氢睡吩”，证实进入保安备勤室引发爆燃的可燃气体是泄漏的天然气。天然气泄漏传播途径：中压管道泄漏出来的天然气通过金河沟路面以下的土壤渗透进入泄漏点周边的各种地下管道中，包括：污水管、雨水管、通信线缆管等。泄漏天然气进入保安备勤室的传播路径有两条：一是通过金沟河路南侧污水管井（8#井）一一DNMOO污水管一DNlOOO污水管85-6号楼北侧的地下污水管一85-6号楼卜水管道与地漏一一85-6号楼半地下一层库房（水
19、泵间）85-6号楼半地下一层保安备勤室。天然气浓度逐渐升高并处于天然气爆炸极限范困内。二是通过金沟河路南侧污水管井（8#井）一一DN1400污水管DNlOOO污水管85-6号楼北侧的地下污水管85-6号楼下水管道一一85-6号楼地下土壤中的缝隙一一85-6号楼半地下一层库房（水泵间）和85-6号楼半地下一层保安备勤室。事故现场发生两次爆燃的原因：泄漏的天然气通过上述路径进入85-6号楼半地下一层北侧保安备勤室后,于2016年1月25日4时09分42秒，遇保安黄存才开灯产生的火花，引发第一次北侧保安备勤室爆燃并导致室内起火，3名保安受伤，半地下一层主要门窗基本完好：随着北侧保安备勤室内的持续燃烧
20、，室内高温烟气通过隔墙之间的空隙，向与北侧保安员备勤室一墙之隔的西侧库房扩散，因该库房门窗长期封闭，泄漏的天然气在室内聚集，浓度远高于保安备勤室。4时16分46秒，高温烟气引发了西侧库房第二次更剧烈的爆燃，进而造成85-6号楼内门、窗大量破损，库房顶棚破坏。（一）事故的间接原因1、住总市政公司作为污水工程施工单位，在顶管作业完成后，未及时消除顶管作业坑加固结构圈梁从下方支撑燃气管线的安全隐患，最终导致燃气管线不均匀沉降，焊口开裂，天然气泄漏，发生事故。2、百事百达公司作为工程监理单位,审核通过了施工单位顶管工作坑的施工方案,在顶管作业完成后，未及时督促施工单位消除加固结构圈梁从下方支撑燃气管线
21、的安全隐患，致使安全隐患长期存在，最终导致燃气管线不均匀沉降，焊口开裂，天然气泄漏，发生事故。3、燃气集团作为燃气管线运行维护的主责单位，在配合金沟河路（永定路-四环路）污水工程施工过程中，未及时督促施工单位消除顶管工作坑加固结构圈梁从下方支撑燃气管线的安全隐患，致使隐患长期存在，最终导致燃气管线在构筑物的支撑下发生不均匀沉降，焊11开裂，天然气泄漏，引发事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起地下构筑物违规包裹燃气管线且未及时消除造成的一般生产安全责任事故。三、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查
22、处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）住总市政公司作为污水工程施工单位，在顶管作业完成后，未及时消除顶管作业坑加固结构圈梁从下方支撑燃气管线的安全隐患，最终导致燃气管线不均匀沉降，焊11开裂，天然气泄漏，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十条第二款和城镇燃气设计规范（GB50028-2006）第6.3.3条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任，但因住总市政公司被住总集团吸收合并，并于2013年2月4日依法注销，故不再对其进行行政处罚。（二）百事百达公司作为
23、工程监理单位，违反上述规定，审核通过了施工单位顶管工作坑的施工方案，在顶管作业完成后，未及时督促施工单位消除加固结构圈梁从下方支撑燃气管线的安全隐患，致使安全隐患长期存在，最终导致燃气管线不均匀沉降，焊口开裂，天然气泄漏，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十条第二款、城镇燃气设计规范（61350（）28-2（）06）第6.3.3条第二款、中华人民共和国安全生产法第四条和建设工程安全生产管理条例第十四条的规定，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议区安全监管局，依法对百事百达公司进行行政处罚。（三）燃气集团作为燃气管线运行维护的主责单位，在配合金沟河路（永定路-四环路）污水工程施工过程中，
24、未及时督促施工单位消除顶管工作坑加固结构圈梁从下方支撑燃气管线的安全隐患，也未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，致使隐患长期存在，最终导致燃气管线在构筑物的支撑下发生不均匀沉降，焊口开裂，天然气泄漏，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十条第二款、城镇燃气设计规范（6850028-2006）第6.3.3条第二款、中华人民共和国安全生产法第四十三条第一款和第二款的规定，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议区安全监管局，依法对燃气集团进行行政处罚。四、防范整改措施（一）事故调查组建议区安全监管局责成燃气集团深刻吸取事故教训，严格落实如下整改措施：1.依法办理相关手续，尽快消除事故工作坑西
25、墙包裹DN400燃气管线的隐患。2 .加强对各类涉及燃气管线工程施工过程的监管，高度重视施工过程中对燃气管线的保护，及时拆除影响燃气管线安全的临时构筑物。3 .加强各类涉及燃气管线工程施工过程中与施工方的配合，完善各项规章制度，与施工方履行书面告知及交底手续，如实、全面做好施工过程中的配合记录，并在管线使用期限内妥善保管。4 .加密利用相关设备对地下燃气管线泄漏的巡查频次，规范巡查记录，督促巡查人员严格落实，及时发现并消除地下燃气管线泄漏产生的安全隐患。5 .会同排水集团，通过排查消除污水管井、临时工作坑等构筑物对燃气管线包裹、占压等产生的安全隐患，并做好相关记录。（二）事故调查组建议区安全监
26、管局责成住总集团，作为吸收合并住总市政公司的单位，深刻吸取事故教训，严格落实如下整改措施：1.加强涉及燃气管线工程施工过程的监管，高度重视施工过程中对燃气管线的保护，及时拆除影响燃气管线安全的临时构筑物，及时消除影响燃气管线的安全隐患。6 .加强涉及燃气管线工程施工过程中与燃气部门的配合，完善各项规章制度，与燃气部门履行书面告知及交底手续，如实、全面做好施工过程中的配合记录，并在管线使用期限内妥善保管。（三）事故调查组建议区安全监管局责成百事百达公司，深刻吸取事故教训，严格落实如下整改措施：1.加强涉及燃气管线工程施工过程的监管，高度重视施工过程中对燃气管线的保护，督促施工单位及时拆除影响燃气
27、管线安全的临时构筑物，及时消除影响燃气管线的安全隐患。7 .加强涉及燃气管线工程施工过程中与燃气部门的配合，完善各项规章制度，督促施工方履行书面告知及交底手续，如实、全面做好施工过程中的配合记录，并在管线使用期限内妥善保管。（四）事故调查组建议区安全监管局责成长峰研究院，高度重视燃气泄漏的危险性，发现燃气泄漏第一时间向燃气集团报告，进一步规范燃气报警现场处置程序和技术要求，明确依据燃气集团专业检测结论科学处置的现场处置要求，及时发现并消除事故隐患。（五）事故调查组建议区安全监管局要求排水集团配合燃气集团，通过全面排查，消除污水管井、临时工作坑等构筑物对燃气管线包裹、占压等产生的安全隐患，并做好相关记录。（六）事故调查组建议区市政市容委，配合燃气集团办理相关手续，尽快消除事故工作坑西墙包裹DN400燃气管线的隐患。
