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1、2021年医院感染管理工作计划为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据根据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医院感染监测规范等相关医院感染法律法规、标准、规范要求。结合我院实际，以保障医疗安全为目的，以法律法规、行业标准、规章制度为依据。针对上年度存在问题持续改进，特制定2021年医院感染管理工作计划：一、组织管理与制度建设1、根据医院感染管理质量要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，更新了院感感染委员会成员，定期召开医院感染管理委员会会议，管理委员会及各科院感制度健全，有相应的职责，医院感染管理工作能顺利开展。2、医院
2、感染管理委员会会议每年至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，院感科负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关院感工作的决议。会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。3、减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。4、加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感科职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、
3、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。5、结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。6、加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ、微信群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。7、强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。8、为了有效的促进医院感染管理工作，充分发挥科室质控员的作用，各科室质控员组成的院感监
4、控小组，每月采取排班模式抽调各科院感质控员到院感科参与院感质量大检查，充分发挥了质控员的职能作用，将任务细化、责任到人，达到以查促学，以查带教，有效的提升了质控员自身能力，达到相互学习的作用。对检查发现感染管理工作存在问题，现场给予书面反馈，并根据院感奖罚条例进行相关扣罚，院感科对存在问题进行日常追踪，使院感工作得到持续改进。二、加强院感管理工作，特别重点科室和重点环节管理和监督1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、检验科、新生儿科、血透室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施，院感科根据整改措施，跟踪检查改
5、进效果。2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓手卫生规范、消毒隔离制度的落实、无菌技术操作规范、置管侵入性操作以及医疗废物管理规范的落实，对存在问题根据院感奖罚条例进行扣罚，及时反馈、制止，减少交叉感染和院感发生的机率。3、每月对所有病房、门诊、物业保洁进行全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。三、完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。1、医院感染发病例监测：(1)继续加强医院感染发病率监测。院感科专职人员利用院感双数系统对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物
6、送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。(2)每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。(3)科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论,分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。2、目标性监测：2020年根据目标检测计划及
7、方案将继续开展手术部位、多重耐药菌、手卫生、职业暴露、细菌耐药等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。(1)手术部位感染监测：本年度继续通过院感双数系统开展手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等相关知识的培训。(2)多重耐药菌的监测：本年度继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂
8、科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。每季度根据微生物室提供的多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本年度重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。(3)加强手卫生管理：本年度重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。特别是门诊医生，医技科室人员。继续加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式,发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。继续采取多样化形式开展手卫生宣传。(4)职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职
9、业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。(5)细菌耐药性监测：每季度对送检标本中检出的病原微生物进行统计，并剔除相关病例，统计分析排在前十位的细菌名称及其耐药性情况。通过监测及时掌握重要耐药细菌的变化，科室分布及其影响因素，为指导临床抗生素合理应用和医院感染的预防控制管理提供科学依据。(6)按照医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对重点部门、普通病区、检验科等不同部门采取不同时段对空气、物体表面
10、、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、分析。(7)开展ICU三管监测，进行三管(血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率)的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。四、教育与培训(1)专职人员参与教育与培训1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。2、参加国家级或省级学术年会交流学习新动态。3、参与其他会议交流学习与
11、经验探讨。(2)针对性的对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感质控员进行院感风险防控知识培训，消除隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到医院病例准备上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。(3)全院各类人群院感知识培训及考核加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训I,以在科室发挥督导和引领作用。要求科内每月组织院感培训，并有考核、笔记。对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤等采取全员集中讲座、针对性专题培训、下发资料、知识问卷等医院与科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及
12、时考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。（4）院感科每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布,方便科室组织学习与参考。五、继续加强医务人员的职业防护1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率295%,提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。六、加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理1、继续加强对医疗废物的管理，按照医疗废物管理
13、条例要求进行医疗废物的规范处置。本年度重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标识清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。2、对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。七、加强消毒灭菌产品的管理消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作,使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。八、认真贯彻新的中华人民共和国传染病防治法完善传染病网络直报管理工作，不仅每日查看并收集传染病报告卡进行网络直报、同时坚持节假日及周末到各部门收集传染病报告卡进行网络直报，规范结核病、艾滋病转诊上报等管理工作。院感科2021年12月17日
