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1、许可证号：天津市小餐饮许可注销档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称页号填写要求1.在填表前，申请人应当认真学习中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .表中带有“口”的选择项目，应在所选择项目前的“口”中打“。选择“其他”项目时，应后面的括号中注明具体情况。5
2、.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。6 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。7 .属于市场监督管理部门主动作出注销、撤销、吊销决定的，由市场监督管理所填写。小餐饮许可注销表经营者名称统一社会信用代码小餐饮许可证编号法定代表人（负责人）联系电话注销原因收回许可证情况口本人己交回原许可证口原许可证遗失，遗失情况说明如下：保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：
3、指定代表或委托代理人签字：年月日年月日受理意见受理人员签字：年月日核准意见审批人员签字：年月日备注注：此表适于小餐t!经营者提出注销申请的情况。小餐饮许可注销记录表经营者名称小餐饮许可证编号有效期限年月日至年月日注销原因小餐饮主体资格依法终止且未办理注销手续 小餐饮许可证有效期届满未办理延续 小餐饮许可证依法被撤销 小餐饮许可证依法被吊销口因不可抗力导致小餐饮许可事项无法实施 法律、法规和规章规定的应当注销小餐饮许可证的其他情形情况说明（包括主体资格依法终止的情况，许可证依法被撤销、吊销的情况，因不可抗力导致许可事项无法实施的情况，法律、法规和规章规定的应当注销许可证的其他情形）收回许可证情况
4、口原许可证已收回口原许可证未收回，情况说明如下：办理意见办理人员签字：年月B核准意见审批人员签字：年月日小餐饮许可注销现场记录表经营者名称（业主姓名）许可证编号现场核查情况_年一月一日一时一分,核查人员在_（经营场所）未发现（经营者名称）从事食品经营活动，现场情况如下：（能够证明小餐饮不再从事食品经营的照片粘贴处，可附页）核查人员签字：、年月日现场核查结果公示情况年_月日至年月,己将（经营者名称），持续3个月以上未在经营场所从事食品经营活动且未办理注销手续的情况公示在公示期内，未收到异议收到异议，口异议不成立，情况说明如下：（可附页）口异议成立，情况说明如下：_（可附页）办理意见办理人员签字：年月日备注（可附页）注：此表适于市场监督管理部门在发现“小餐饮持续3个月以上未在经营场所从事食品经营活动且未办理注销手续”后，主动作出注销决定的情况。
