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1、2024抗肌萎缩蛋白病中国诊断指南要点摘要抗肌萎缩蛋白病是由编码抗肌萎缩蛋白的DMD基因致病性变异所导致的一组主要累及骨骼肌和（或）心肌的X-连锁隐性遗传性肌病，包括Duchenne型肌营养不良、Becker型肌营养不良以及X-连锁扩张型心肌病。DMD基因致病性变异广泛而复杂，导致部分患者的诊断和临床分型复杂而困难。精准的分子遗传学诊断对于抗肌萎缩蛋白病的临床诊治、多学科管理、遗传咨询、产前诊断和基因治疗的选择具有重要意义。本指南基于抗肌萎缩病的研究进展，借鉴国内外抗肌萎缩蛋白病的指南共识，在抗肌萎缩蛋白病的临床表现、遗传学基础、诊断及临床分型、遗传学诊断流程以及临床遗传咨询方面达成共识，提出
2、18条推荐意见。本指南旨在规范和优化抗肌萎缩蛋白病的诊断，为临床医师和政府管理人员的工作提供参考，共同降低抗肌萎缩蛋白病患者的诊断难度。抗肌萎缩蛋白病（dystrophinopathy）是由位于Xp2L2的抗肌萎缩蛋白基因（dystrophin,DMD）致病性变异所导致的一组主要累及骨骼肌和（或）心肌的X-连锁隐性遗传性肌病1,2,以男性患者为主，少数女性DMD基因致病性变异携带者也可出现不同程度的骨骼肌和（或）心肌受累。DMD基因的完全或部分失功能变异引起多种抗肌萎缩蛋白同源异构体出现质和（或）量的异常，其中Dp427m异构体的缺陷导致患者出现骨骼肌和(或)心肌的受累，形成抗肌萎缩蛋白病的典
3、型表型谱系2,包括Duchenne型肌营养不良(DUChennemusculardystrophy,DMD)、Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)、X-连锁扩张型心肌病(X-Iinkeddilatedcardiomyopathy,XLDCM)o作为最常见的遗传性肌病，DMD和BMD的发病率在存活男婴中分别约为19.8/1000003和5.4/1000004,DMD和BMD的人群患病率分别约为4.8/100000和1.6/1000005,XLDCM和女性抗肌萎缩蛋白病的流行病学情况尚不明确。中国抗肌萎缩蛋白病患者的就医困难主要包括诊断分型困难以及相关
4、医疗费用的报销困难。因DMD基因结构的高度复杂性，其致病性变异广泛而复杂导致抗肌萎缩蛋白病的遗传学诊断在部分患者中相对复杂而困难。精准的分子遗传学诊断对于抗肌萎缩蛋白病的临床诊治、多学科管理、遗传咨询、产前诊断和基因治疗的选择具有重要意义。本指南旨在规范和优化抗肌萎缩蛋白病的诊断，为临床医师和政府管理人员的工作提供参考，共同降低抗肌萎缩蛋白病患者的诊断难度。一、指南制订方法本指南借鉴国内外近年抗肌萎缩蛋白病的指南共识13-16,同时对国内外文献进行综合分析，以抗肌萎缩蛋白病专家讨论会的方式完成。本指南主要由具有医学遗传学和临床实践经验的多学科专家研究制订，多学科专家小组包括两个小组，分三个阶段
5、对指南内容进行了撰写和修改，采取专家讨论会的方法进行讨论和验证。第一阶段，委托神经内科专家起草指南的初稿，神经内科专家通过北京大学医学图书馆网站对电子数据库NCBlPUbMed、中国知网、万方数据库的文献进行检索，检索时间为1970年1月至2023年11月。采用布尔逻辑检索技术，检索表达式为“AandBw,其中A的主要检索词包括dystrophin、DMD、dystrophinopathies、Duchennemusculardystrophy、Beckermusculardystrophy、X-Iinkeddilatedcardiomyopathy抗肌萎缩蛋白病、假肥大型肌营养不良，B的主要
6、检索词包括diagnosisgeneticdiagnosismoleculardiagnosisguideline、诊断、遗传学诊断、指南。第二阶段，成立指南核心工作小组，由来自神经病学、儿科学和医学遗传学领域的专家组成，核心工作小组成员对指南初稿进行讨论、修改和确认,满足基层医师的工作需要以及医保政策的需要。第三阶段，建立指南完善小组，专家组成员来自神经内科、儿科、生殖医学、卫生经济学领域以及基因检测实验室人员，对核心工作小组确认的指南进行评议、修改和确认，满足分级诊疗的需要，使相关检查符合国家医保的要求。本指南由不同领域的26位专家对每一条推荐意见进行投票，对有争议的推荐意见进行多次讨论后
7、确定最终的推荐意见。核心工作小组在中华医学会罕见病分会和北京医学会罕见病分会的领导下确认并发布该指南。所有参与的专家组成员声明无利益冲突，也无利益相关企业的参与。本指南的制订由中央高水平医院临床研究专项和国家自然科学基金联合资助。二、临床表现（一）男性患者1.DMD：根据DMD患者肢体无力的表现以及伴随的其他器官系统损害,病情进展可分为5个阶段，分别是症状前期、早期独走期、晚期独走期、早期不能独走期以及晚期不能独走期13,15o症状前期主要表现为运动发育迟缓，可伴有不同程度的静止性认知障碍患者通常在5岁前起病，多数在24岁便开始出现肢体无力的表现，随后进入早期独走期，表现为跑、跳功能明显差于同
8、龄儿、上楼费力、蹲起费力、Gowers征阳性，可出现“鸭步”、腰椎前凸以及踮脚尖走路20o大部分患者的病情通常在7岁后开始加速进展21,进入晚期独走期，表现为不能完成GOWerS征、不能跑、不能独立上楼梯、跟腱挛缩明显加重22。患者通常在13岁前丧失独立行走能力23,进入早期不能独走期，此阶段患者还可短距离辅助行走、独坐或辅助站立，部分患者开始出现肘关节的挛缩以及脊柱侧弯24,消化功能开始下降。当患者进入晚期不能独走期后，双上肢功能受限逐渐加重，开始出现心脏受损的表现和呼吸功能障碍，14岁之后约1/3患者会出现心肌病变，18岁之后几乎所有患者会出现心肌病变25-27,进行性的呼吸肌无力最终可导
9、致患者出现呼吸衰竭，多数患者因心力衰竭或呼吸衰竭而在30岁以前死亡（中位数为19岁左右）28o及时诊断、适度的糖皮质激素治疗以及其他器官系统损害的早期发现和治疗均可以延缓疾病发展13o2. BMD:BMD患者的临床表现具有高度异质性，包括经典的肢带型肌营养不良、股四头肌肌病、孤立性痉挛疼痛综合征、运动诱发的肌红蛋白尿以及无症状高肌酸激酶血症，病情进展相对缓慢，病程长短不一，可达数十年之久2936。患者可于550岁之间出现骨骼肌和（或）心肌受累的症状，在16岁后仍可独立行走，少数患者的独立行走能力可以持续到50-70岁12,29-36oBMD易出现扩张型心肌病并且是导致患者死亡的最常见原因,60
10、%70%的BMD患者存在不同程度的心脏受累25,36,37o当BMD患者骨骼肌受累不严重而出现严重的心肌病时，表型上与XLDCM存在一定的重叠，此类患者的骨骼肌受累较经典的XLDCM为重，患者可以出现轻度的肢体无力和萎缩，可于2050岁之间出现扩张型心肌病36,38,39o3. XLDCM:典型的XLDCM患者通常在1020岁之间起病，很快出现扩张型心肌病相关的充血性心力衰竭，常在诊断后的数年内因心力衰竭而死亡25,40,41。患者无骨骼肌受累的临床表现或骨骼肌受累很轻，多表现为高肌酸激酶血症、运动诱发的肌痛或肌痉挛以及腓肠肌肥大41,42o（二）女性患者大部分女性DMD基因致病性变异携带者无
11、临床表现，2.5%25.7%的女性DMD基因致病性变异携带者可出现不同程度的骨骼肌和（或）心肌受累，被称为女性抗肌萎缩蛋白病或症状性女性DMD基因致病性变异携带者43-47o女性抗肌萎缩蛋白病患者亦可表现为DMDBMD或XLDCM的表型，但以BMD的表型最为常见43,47,其中XLDCM的起病多隐匿，常持续进展，最终可因失代偿性心力衰竭而死亡48o推荐意见1：儿童早期（5岁前）出现四肢近端无力、腓肠肌肥大和肌酸激醮显著升高，为DMD的红旗征。推荐意见2:儿童期（5岁后）出现四肢近端无力、股四头肌严重无力、腓肠肌肥大和肌酸激酶显著升高，为BMD的红旗征。推荐意见3:青少年后出现进行性发展的扩张型
12、心肌病，没有明显的肢体无力，肌酸激酶不同程度地升高，需考虑XLDCM的可能。推荐意见4：不建议将BMD再分为经典的肢带型肌营养不良、股四头肌肌病和无症状高肌酸激酶血症o推荐意见5:不建议将中间型抗肌萎缩蛋白病列为一个单独的临床亚型。三、遗传学基础（一）DMD基因及抗肌萎缩蛋白DMD基因是位于Xp21.2的蛋白编码基因（NCBlRefSeqGeneNG_012232.1）,其全长超过了2.2Mb,约占人类基因组全长的0.1%或X染色体的L5%2,49oDMD基因全长的99%序列为内含子序列，86个外显子序列（包括7个与不同启动子相匹配的1号外显子）仅占1%左右2o超长的序列长度和多个外显子结构使
13、得DMD基因发生突变的概率远超过了其他单基因病的致病基因49o在DMD基因的内含子序列中存在着丰富的散在重复元件和脆性位点50-53,使得DMD基因易于出现外显子缺失/重复变异以及结构变异49,54,55oDMD基因的全长转录本约为14kb,通过可变剪接形成不同长度的转录本，翻译的抗肌萎缩蛋白同源异构体包括3种全长异构体和4种截短异构体。本指南仅介绍由DMD基因全长转录本（NCBlRefSeqtranscriptNM_004006.2）编码的抗肌萎缩蛋白全长异构体Dp427m（NCBIRefSeqproteinNP_003997.1）,该异构体的异常形成抗肌萎缩蛋白病的典型表型谱系。Dp427
14、m由四个主要的功能结构域组成，分别是氨基端（N端）的肌动蛋白结合区1、中央杆状区（R端）的24个血影蛋白样重复结构、半胱氨酸富集区以及竣基端（C端）结构域2o中央杆状区的24个血影蛋白样重复结构占据了抗肌萎缩蛋白全长异构体的大部分区域，中央杆状区的两端及内部被4个钱链结构所连接，第1117个血影蛋白样重复结构组成了抗肌萎缩蛋白的第2个肌动蛋白结合区56o半胱氨酸富集区和C-端结构域还包含一些重要的亚单位结构域，分别是2个EFhand结构域、ZZ结构域以及LeU七肽重复区。（二）DMD基因致病性变异DMD基因的致病性变异可分为经典变异和非经典变异两大类，经典变异主要是涉及外显子区域和经典剪接位点
15、的变异，非经典变异主要包括非经典剪接区域和深在内含子区域中的变异以及复杂结构变异等6-12,14,57-59o经典变异占DMD基因致病性变异的98.9%99.7%,非经典变异占Ll%2.6%10,12,14o依据变异涉及的DNA长度与形式，分为单核甘酸变异、微小插入/缺失变异、外显子缺失/重复变异以及结构变异。单核甘酸变异为单个核昔酸的改变。微小插入/缺失变异通常20bp,包括微小插入变异、微小缺失变异以及微小缺失插入变异,微小重复变异是微小插入变异的一种特殊类型。结构变异包括大范围的插入、缺失、缺失插入、倒位、易位等。外显子缺失/重复变异是DMD基因致病性变异中最常见的变异类型，约占80%,
16、其中缺失变异约占70%,重复变异约占10%6,60-63o微小致病性变异约占DMD基因致病性变异的20%6,60,61oDMD基因外显子缺失/重复变异的分布并不是随机的，主要集中在DMD基因的两个热点区域，分别是45-55号外显子区域和2-20号外显子区域6,60-64o四、诊断及临床分型流程（一）疑诊及初步筛查当患者出现下列表现，应怀疑抗肌萎缩蛋白病的可能13,15（图1）,包括（1）运动发育迟缓；（2）对称性肢体无力（近端远端）、腓肠肌肥大；（3）运动诱发的肌痉挛和（或）肌痛；（4）胸闷、气短、双下肢水肿伴或不伴心慌；（5）孤立性肌红蛋白尿；（6）肌病家族史；（7）无法用其他原因解释的血清
17、肌酸激醐或转氨酶升高。对于疑诊的患者，根据病情需要，选择性进行肌电图、肌肉磁共振、心电图、超声心动图、肺功能、骨密度、认知功能筛查检查，确定患者骨骼肌和其他器官系统的受累程度。（二）确诊标准抗肌萎缩蛋白病的确诊标准：（1）存在DMD基因的致病性变异；（2）骨骼肌病理学检查证实抗肌萎缩蛋白存在质和（或）量的异常，同时除外其他导致抗肌萎缩蛋白继发性表达缺陷的疾病。对于单纯心脏受累的患者，必要时可进行心肌病理学检查。对于临床疑诊的抗肌萎缩蛋白病患者，存在（1）和（或）（2）均可确诊为抗肌萎缩蛋白病。（三）临床分型诊断抗肌萎缩蛋白病的临床分型主要依据患者的临床表现进行（图1）,在未经治疗的情况下5岁前
18、出现肢体无力以及13岁之前丧失独立行走能力的患者属于DMD,5岁后出现肢体无力以及16岁之后丧失独立行走能力的患者属于BMD。在1316岁之间丧失独立行走能力的患者，临床表现较经典DMD轻，但较经典的BMD患者重65,被视为中间型抗肌萎缩蛋白病，属于轻型DMDo无骨骼肌受累的临床表现或骨骼肌受累很轻，但以扩张型心肌病为主要表现的患者属于XLDCMo女性患者出现骨骼肌和（或）心肌受累时，属于症状性女性DMD基因致病性变异携带者，可进一步细分为上述亚型。依据患者临床表现和基因型难以进行临床分型时，建议定期随访后依据患者的临床表现和病情发展变化再进行分型，或进行骨骼肌病理学检查根据抗肌萎缩蛋白的表达
19、情况进行分型。DMD患者抗肌萎缩蛋白-C端结构域的表达通常是完全或几乎完全缺失的,抗肌萎缩蛋白-N端结构域的表达通常类似于C端，但表达量可稍多于C端，抗肌萎缩蛋白-R端结构域的表达程度不一12,66,67o一些DMD患者可出现少量的突变修复肌纤维68,对疾病的分类没有影响。BMD患者抗肌萎缩蛋白C端结构域的表达从部分下降到几乎正常表达均存在，抗肌萎缩蛋白-N端和R端结构域的表达从阴性表达到阳性表达均存在1,12,14,66,67,69o根据抗肌萎缩蛋白的表达情况进行临床分型时需考虑到一些特殊情况，如DMD基因重要功能结构域的致病性错义变异或框内变异，其抗肌萎缩蛋白的表达情况类似于BMD,但患者
20、的临床表型通常是DMD（详见“DMD基因变异的临床遗传学解读”一节）。针对这些特殊情况，当患者年龄较小时，建议多次随访后依据患者的临床表现和病情发展变化再进行临床分型。推荐意见6:为提高该病的诊断效率，建议基层医院医师疑诊该病时转诊到上一级有肌病诊治经验的医院。推荐意见7:依据患者临床表现和肌酸激醮水平做出临床诊断，在此基础上进行基因检测。推荐意见8:肌肉活检并不能作为诊断抗肌萎缩蛋白病的常规检查，只有在临床疑似抗肌萎缩蛋白病，但临床、实验室、影像和基因检测不能证实的病例才考虑进行肌肉活检。推荐意见9:进行肌肉活检的医院需要具备熟练的手术医师、神经病理学专家以及专业的神经病理实验室。推荐意见1
21、0：该病的临床分型诊断由能够对患者进行随访的高年资医师告知患者或其家属。推荐意见11：DMD基因检测是诊断该病的首选金标准，能够降低肌肉活检的使用率以及帮助判断病情发展和预后，为后续的随访检查提供依据，依据本指南进行的相关基因检测建议在医保或保险覆盖范围内。五、遗传学诊断流程基于上述临床诊断，建议首先进行常规基因检测，用于鉴定DMD基因的经典变异，而DMD基因非经典变异的鉴定相对复杂而困难，需要针对DMD基因的DNA水平、蛋白水平以及mRNA水平综合应用多种分子遗传学检测方法（图2）o遗传学诊断流程发现的DMD基因变异需要根据美国医学遗传学与基因组学学会指南70,71进行致病性的解读，其中关于
22、变异的剪接影响，除了mRNA水平的证据外，还需考虑变异是否遵循公认的剪接规则，可以结合剪接算法的预测结果加以判断，可以使用和HumanSplicingFinder72和SPliCeAl73o（一）男性患者1.常规基因检测：DNA水平的常规基因检测9-12主要用于鉴定DMD基因的经典变异，包括多重连接依赖式探针扩增技术（multiplexligation-dependentprobeamplification,MLPA）和二代测序，二代测序可以是针对神经肌肉病的靶向二代测序74,也可以是全外显子组测序。对于MLPA发现的单个外显子水平的缺失/重复变异，应当进行荧光定量聚合醐链式反应（qPCR）及
23、一代测序验证。对于二代测序检测到的外显子缺失/重复变异，可以进行MLPA或qPCR的验证。当未发现DMD基因的致病性外显子缺失/重复变异以及微小致病性变异时，或发现的DMD基因变异致病性未明时（特别是同义变异、错义变异以及位于非经典剪接区域的微小变异），需要进行遗传学诊断流程的进一步检查。2 .DMD基因全长测序：DMD基因全长测序既可鉴定经典变异，也可鉴定非经典变异，目前可以采用短读长测序（二代测序）或长读长测序（三代测序）技术进行DMD基因的全长测序。DMD基因短读长全长测序10和DMD基因长读长全长测序10,75均可用于检测DMD基因的深在内含子变异以及结构变异，但对于复杂结构变异，DM
24、D基因长读长全长测序更具优势。当未发现DMD基因的致病性深在内含子变异以及结构变异时,或发现的DMD基因深在内含子变异以及结构变异致病性未明时,需要进行基于骨骼肌的抗肌萎缩蛋白质和（或）量的分析以及DMD基因mRNA分析。3 .抗肌萎缩蛋白及DMD基因mRNA分析：骨骼肌病理学检查是疾病诊断和鉴别诊断的重要方法，需要进行常规的组织学、酶组织化学和免疫组织化学染色。抗肌萎缩蛋白的表达情况可采用免疫组织化学染色或免疫荧光染色进行分析，需采用针对抗肌萎缩蛋白-N端、C端及R端结构域的单克隆抗体进行免疫染色。如临床表型高度怀疑抗肌萎缩蛋白病，但抗肌萎缩蛋白N端、C端及R端均正常或几乎正常表达时，应当采
25、用蛋白质印迹法分析抗肌萎缩蛋白分子量的变化，如发现抗肌萎缩蛋白存在分子量的异常，亦可确诊为抗肌萎缩蛋白病。当骨骼肌病理学检查发现抗肌萎缩蛋白存在质和（或）量的异常并且DMD基因致病性变异未明时，需进行DMD基因mRNA分析。DMD基因mRNA分析可采用逆转录-聚合酶链式反应交叉片段扩增法10或转录组测序技术12,75进行分析，但转录组测序发现的DMD基因异常转录本,需进行逆转录-聚合酶链式反应的验证。对于逆转录-聚合酶链式反应交叉片段扩增法或转录组测序无法明确的异常转录本，如异常转录本中存在重复序列或异常转录本与正常转录本的序列难以辨别时，需要进行TA克隆以明确异常转录本的具体序列12o当鉴定
26、出DMD基因的异常转录本时，需考虑以下两种情况10,12,58,75-77:（1）当患者DMD基因的DNA序列存在致病性未明的变异时（常规基因检测和DMD基因全长测序中发现的变异），如果异常转录本的序列与DNA水平的变异是遵循公认剪接规则的，则认为该变异是影响剪接的并且是致病的，否则需要进一步的基因检测；（2）常规基因检测和DMD基因全长测序中未发现可能的致病性变异时，也需要进行进一步的基因检测。4 .全基因组超长读长测序：全基因组水平的超长读长测序9可用于鉴定超大范围的复杂结构变异以及断裂点位于基因组高度重复序列中的复杂结构变异。对于DMD基因长读长全长测序无法明确的复杂结构变异,也可应用全
27、基因组超长读长测序进行明确。（二）女性患者首先进行上述遗传学诊断流程的常规基因检测14,如发现女性患者携带DMD基因致病性杂合变异时，由于大部分女性患者是因为X染色体偏倚失活而导致发病，需进一步进行X染色体失活检测43;如发现女性患者DMD基因存在致病性纯合或复合杂合变异时，则可不进行X染色体失活检测。当患者DMD基因存在致病性纯合变异时，需考虑存在罕见单亲二体的可能78,可再次分析二代测序数据寻找单亲二体的证据，也可应用微卫星标记分析或单核甘酸多态性微阵列分析单亲二体的可能。对于在常规基因检测中未能发现致病性变异的女性患者，首先考虑进行核型分析，以除外罕见的特殊变异类型，包括X染色体与常染色
28、体的平衡易位79、TUrrler综合征（45,X）80、雄激素不敏感综合征合并DMD基因致病性变异（46,XY;男性假两性畸形）81。如经过常规基因检测以及核型分析后，仍未发现可能的致病性变异时，建议依次进行上述遗传学诊断流程的进一步检查。推荐意见12:基因检测应当在明确患者肌酸激酶水平之后进行。推荐意见13:对致病性变异未明和临床分型难以确定的患者进行骨骼肌病理学检查。推荐意见14：阅读框理论不适用于女性患者的表型预测，可以通过X染色体失活检测、骨骼肌磁共振检查和骨骼肌病理学检查判断疾病严重程度。六、DMD基因变异的临床遗传学解读DNA层面的微小插入/缺失变异、外显子缺失/重复变异和结构变异
29、在mRNA水平可以导致终止或移码转录本的形成（框外变异），也可以导致框内转录本的形成（框内变异）。框外变异在mRNA水平将形成一个早发的终止密码子，通过无义介导的mRNA降解途径（nonsense-mediateddecay,NMD）引起相应转录本的降解，低量逃逸NMD降解机制的框外转录本可以翻译出少量异常的抗肌萎缩蛋白，但异常的抗肌萎缩蛋白因缺乏竣基端而无功能且易于降解，最终导致抗肌萎缩蛋白的表达完全缺失或严重下降，导致DMD表型82,83o框内变异在mRNA水平维持了开放阅读框的密码子顺序，相应转录本翻译出截短或延长但保留部分功能的抗肌萎缩蛋白，导致BMD表型82,83o上述基因型-表型的
30、关系被称为阅读框理论84,85,93%96%的抗肌萎缩蛋白病患者符合阅读框理论6,61o（一）外显子缺失/重复变异DMD基因绝大多数的外显子缺失/重复变异是致病的。大多数DMD基因的重复变异是串联重复的，但也存在非串联重复的情况，如重复的外显子可能位于DMD基因的其他内含子甚至是DMD基因外的基因组区域中86,此时，DMD基因的重复变异可能是不致病的。DMD基因的外显子缺失/重复变异既可以是框外变异，也可以是框内变异，图3展示了DMD基因全长转录本NM_004006.2的结构示意图，可供临床医师或相关实验室人员直观地判断DMD基因外显子缺失/重复变异对开放阅读框的影响。DMD基因外显子缺失/重
31、复变异中不符合阅读框理论的情况主要有以下三种：(1)框外变异引起异常剪接，形成框内转录本，如某些特殊类型的45号外显子缺失变异可以导致mRNA水平形成44-45号外显子跳跃的框内转录本，引起BMD表型87;(2)位于抗肌萎缩蛋白重要功能结构域的框内变异可导致DMD表型，如同时破坏了肌动蛋白结合区1和肌动蛋白结合区2的框内缺失变异，或为破坏了半胱氨酸富集区的框内缺失变异，尽管患者抗肌萎缩蛋白的表达情况类似于BMD,但患者的表型为DMD88;(3)阅读框理论并不适用于非串联重复变异，虽然MLPA可以检测到DMD基因外显子水平的重复变异，但其并不能确定重复的外显子在基因组中的位置和方向，因此，在解读
32、由MLPA检测到的重复变异时，应用阅读框理论需特别谨慎。(二)微小插入/缺失变异大多数DMD基因的微小插入/缺失变异符合阅读框理论，不符合阅读框理论的情况见于：（1）位于抗肌萎缩蛋白重要功能结构域（肌动蛋白结合区、半胱氨酸富集区或B-抗肌萎缩蛋白相关糖蛋白结合区）的框内微小插入/缺失变异可导致DMD表型；（2）当位于框内外显子的移码微小插入/缺失变异破坏了原有的剪接增强子和（或）形成新的剪接抑制子之后，可引起相应框内外显子的跳跃而形成框内转录本，进而导致BMD表型89,90o（三）单核昔酸变异DNA层面的单核甘酸变异在mRNA水平可以表现为同义变异、错义变异、无义/终止变异或剪接变异。DMD基
33、因绝大多数的无义变异引起DMD表型，下列情况可出现BMD表型：（1）少数位于框内外显子的无义变异可引起相应外显子的跳跃而形成框内转录本,导致BMD表型90,91;（2）位于78号外显子的无义变异有可能逃逸NMD降解机制，引起BMD表型；（3）位于DMD基因1号和2号外显子的无义变异有可能激活位于6号外显子的候选起始密码子，翻译出有功能的抗肌萎缩蛋白，导致BMD表型33oDMD基因致病性错义变异多见于BMD,但也可导致DMD或XLDCM14。位于肌动蛋白结合区1结构域的致病性错义变异通常引起BMD,而位于竣基端ZZ结构域的致病性错义变异通常引起DMD,原因在于ZZ结构域的致病性错义变异破坏了抗肌
34、萎缩蛋白与B-肌营养不良蛋白聚糖的结合92,93o少数DMD基因的错义变异有可能引起异常剪接而产生框外转录本，引起DMD表型89o绝大多数的DMD基因同义变异不致病，但当同义变异影响了必要性剪接信号和（或）剪接调控元件时可引起异常剪接，导致抗肌萎缩蛋白产生质和（或）量的异常，此时的同义变异是致病的94。经典剪接位点变异的致病性是明确的，但其对开放阅读框的影响是无法预测的（既可能是框外转录本，也可能是框内转录本，甚至是两者皆有之），目前只能依赖于DMD基因mRNA分析。因此，对于这类患者的临床分型主要依赖于对患者的临床表现、病情发展变化以及抗肌萎缩蛋白的表达情况进行综合分析。（四）非经典变异由于
35、DMD基因致病性非经典变异的鉴定过程涉及抗肌萎缩蛋白质和（或）量的分析以及DMD基因mRNA分析,因此,可以根据DMD基因mRNA分析的结果直接判断非经典变异对于开放阅读框的影响，同时结合抗肌萎缩蛋白质和（或）量分析的结果以及患者的临床表现进行临床分型。推荐意见15:阅读框理论适用于我国抗肌萎缩蛋白病患者的表型预测。推荐意见16:依据患者的基因型预测临床表型时，建议结合患者的临床发病时间、病情发展变化、肌酸激酶水平、骨骼肌磁共振以及心脏检查结果综合判断。七、临床遗传咨询临床遗传咨询应在患者及家属充分知情的情况下，由患者及家属做出合适的决定。临床遗传咨询的主要目的是降低该病继续遗传的风险，应当由
36、具有遗传咨询资质的专业人员进行。抗肌萎缩蛋白病的遗传方式为x连锁隐性遗传,女性致病性变异携带者有50%的概率将致病性变异传递给子代胎儿，因DMD基因致病性变异在男性中完全外显，男性胎儿遗传致病性变异后会成为患者，女性胎儿遗传致病性变异后会成为新的携带者，也有可能因为X染色体偏倚失活等机制成为患者。已生育过1例抗肌萎缩蛋白病患者或女性DMD基因致病性变异携带者的母亲，无论是否为DMD基因致病性变异携带者，再次妊娠后均建议进行产前诊断，因存在生殖细胞嵌合体的可能。建议在妊娠ll13+6周取胎盘绒毛或18-24周取羊水进行产前诊断，明确胎儿是否携带有与先证者相同的DMD基因致病性变异14,15o男性
37、DMD患者通常因为病情严重或过早死亡而无法生育后代，男性BMD或XLDCM患者有可能生育后代，患者的女儿必定是携带者。因此，其女儿在生育时建议进行遗传咨询。推荐意见17：高风险人群孕前及孕早期检查中常规进行DMD基因检测。推荐意见18:女性DMD基因致病性变异携带者通过产前诊断或试管婴儿可以避免致病性变异的继续遗传，减轻家庭及社会负担，进行产前诊断或试管婴儿的相关费用建议在医保或保险覆盖范围内。抗肌萎缩蛋白病的精准诊断和临床分型涉及多学科专家的诊疗合作。本指南借鉴国内外近年抗肌萎缩蛋白病的指南共识和研究进展，经过不同领域的26位专家的研讨和反馈，结合我国的国情，多次修改后形成定稿。由于我国地域辽阔，各个地区的医疗水平和卫生政策存在差异，本指南仅代表撰写专家组的观点，其主要目的是为广大的医务人员和政府管理人员的工作提供参考，并不具备任何法律效力。未来，随着抗肌萎缩蛋白病研究进展和基因检测技术的不断完善，将为本指南后续的更新修订提供更高价值的证据和指导。
