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1、山西沁和能源集团中村煤业有限公司“72”较大水害事故调查报告2016年7月2日20时左右，山西沁和能源集团中村煤业有限公司（以下简称中村煤业）2405回风顺槽掘进工作面发生一起透水事故，造成12人被困，经抢险救援，8人获救，4人死亡，事故直接经济损失1502.2万元。接到事故报告后，国务院副总理马凯、国家安全生产监督管理总局局长杨焕宁、国家安全生产监督管理总局副局长兼国家煤矿安全监察局局长黄玉治分别作出重要批示，并且派国家煤监局副局长桂来保率工作组紧急赶赴事故现场，指导地方全力做好抢险救援等工作。省委书记骆惠宁、时任省长李小鹏第一时间作出重要批示要求全力搜救被困人员，防止发生次生事故，并亲自赶
2、赴现场察看救援情况、召开抢险会议、慰问救援队伍。省委常委、副省长付建华、省政府副秘书长刘德政带领省政府办公厅、省煤炭厅、省安监局、山西煤监局有关领导第一时间赶赴事故现场指挥、指导抢险救援工作。事故发生后，晋城市人民政府立即成立了中村煤业“72”水害事故抢险救援指挥部，截止7月15日13时30分，12名被困矿工全部找到，其中8人生还，4人遇难，现场抢险救援工作结束。抢险救援工作结束后，依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，7月17日，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城煤监分局）牵头，组织晋城市监察局、公安局、总工会、安监局、
3、煤炭煤层气工业局、沁水县人民政府等相关单位，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故发生的经过和原因、事故应急处置情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）沁和能源集团有限公司概况沁和能源集团有限公司（以下简称沁和集团）成立于2001年12月28日,公司企业法人营业执照由山西省工商行政管理局颁发，注册号为“91140000734002216
4、N”，营业期限为2006年4月13日至2056年4月13Bo安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发,编号为“（晋）MK安许证字（2015）GQ030YlB有效期自2014年2月12日至2017年2月11日。沁和集团注册资本6.8亿元，股东及股权结构为：香港秀领有限公司占80%,沁水县国有资产经营公司占18.75%,晋城中嘉煤炭实业有限公司占1.25%o员工总数八千余人，集团现有永红、永安、侯村、端氏、中村、曲堤、南凹寺7座生产矿井，1座基建矿井九鑫煤矿（缓建）。配套建有永红、侯村、沁晟、端氏4座洗煤厂。此外，还建有沁泽焦化厂及和瑞新能源瓦斯发电厂、东沁焦炉余热发电厂。根据安全生产管理需要，沁和
5、集团成立了安全生产管理机构，董事长为安全生产第一责任人，总经理对安全生产全面负责，各副总对分管的安全生产工作负责。集团下设安监部、生产部、通风部、技术部、机电供应部、安全指挥中心、调度指挥中心、信息中心、培训中心等9部室（中心）。（二）中村煤业基本情况1.矿井概况中村煤业位于山西省晋城市沁水县中村镇中村村，为沁和集团下属煤炭企业，在册职工1033人。中村煤业前身为中村煤矿，始建于1970年。2009年，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）38号文件批准为单独保留矿井，批准生产能力为90万吨/年。2012年5月29日，90万吨/年改扩建工程竣工投产。中村煤业井田面
6、积5.3497平方公里，批准开采煤层为2#15#,地质储量约4515.5万吨，可采储量约3519.09万吨，现开采2#煤层，为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向等级为In级，属不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。2 .持证情况中村煤业为证照齐全合法有效的生产矿井，其中采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为44C1400002009061220021639,有效期自2012年6月11日至2023年6月11日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，证号为“（晋）MK安许证字（2016）GWo22Y2B1”，有效期自2015年9月21日至2018年9月20日，核定生产能力为76万吨/年；工商营业执照由山西省工商行
7、政管理局颁发，注册号为u140000115936157,有效期自2012年5月18日至2042年5月17日。3 .安全管理机构设置情况中村煤业领导层配备有矿长（兼支部书记）、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风助理、防治水助理等7名A类安全管理人员；管理层设有调度室、机电科、安全科、通风科、技术科、地测科、质标办、职卫科、培训中心等9个职能部室；生产系统设有一个综采队、一个综掘队、两个机电队、一个运输队，一个通风队，一个探水队。中村煤业有B类安全生产管理人员64人，特殊工种185人，均取得了资格证书。4 .各系统基本情况（1）开拓开采系统中村煤业采用混合开拓方式，井田内有主斜井、
8、副斜井、行人斜井和回风立井4个井筒。主斜井安装有大倾角胶带输送机，担负矿井的原煤提升任务，兼做矿井的进风井及安全出口；副斜井安装有轨道，担负矿井的辅助提升任务，兼做矿井的安全出口及进风井；行人斜井为专门的人员行走安全出口及进风井；回风立井井筒内安装有梯子间，为矿井的回风井和安全出口。该矿井下布置有一个综采工作面和四个综掘工作面，即2403综采工作面、2404回风顺槽掘进工作面、2405皮带顺槽掘进工作面、2405回风顺槽掘进工作面和2406皮带顺槽掘进工作面。综采面、掘进面均实行机械化作业。(2)通风系统中村煤业通风方式为中央分列式，由主斜井、副斜井、行人斜井进风，回风立井回风。通风方法为机械
9、抽出式，回风立井装备有FBCDZ-8-NO222185KW型防爆对旋式通风机两台,一台运行，一台备用。(3)提升运输系统中村煤业主斜井安装一部DTL80/20/200型大倾角胶带运输机，担负原煤提升任务；副斜井安装一台JTP-L2型矿用提升机，采用单钩串车提升材料、设备。运输大巷安装一部DTLl()0/90/2x16OS型胶带输送机运输原煤，轨道大巷内安装一套RJHY55-18/1600型架空乘人装置运送人员，安装一部JWB-75BJ型无极绳绞车牵引LOt矿车运输材料。(4)排水系统中村煤业中央水泵房安装三台IoOMD-45x8型多级清水离心泵担负主排水任务，其中一台工作，一台备用，一台检修；
10、敷设两趟l08x4排水管，主水泵参数为：流量85m7h,功率132kw,扬程36Omo四采区水仓安装两台MD85-45x3型矿用多级清水离心泵，敷设两趟l08x4排水管担负采区排水任务，水泵参数为：流量85m7h,杨程135m,功率55KWo采掘各地点的涌水流入小水坑后用BQG-350/0.2气动隔膜泵排至四采区水仓，由四采区水仓集中排至主水仓再由中央水泵房水泵排到地面污水处理站。(5)压风系统地面空压机房安装两台EASlOOE/10型螺杆式空压机、一台EAS175U/10型螺杆式空压机。压风管路经主斜井下井，敷设至回采工作面进、回风顺槽，掘进工作面及其它各用风地点。(6)消防防尘系统矿井主、
11、副井工业场地各设置一个3()0消防水池。供井下消防、洒水降尘使用，井下采取了喷雾洒水、定期冲洗、粉尘监测、个体防护等综合防尘措施。井上、下设有消防材料库，储备有消防器材。(7)供电系统矿井采用双回路供电，一回路来自于IokV沃泉变电站883秋家线，另一回路来自于IOkV海绵开闭所537沁晟线。入井由地面1OKV配电室采用两趟MYJV22-8.7/10.3x185高压矿用电缆线路沿主斜井敷设至井下中央变电所形成井下供电双回路。(8)六大系统中村煤业按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等井下安全避险“六大系统”。（三）矿井水文地质与透水巷道
12、情况1.井田四邻关系现中村煤业井田周边除山西煤炭运销集团沁水鑫基煤业有限公司外不存在其他煤矿开采。山西煤炭运销集团沁水鑫基煤业有限公司为基建矿井，2009年由山西沁水丰源煤业有限公司、山西沁水盈盛煤业有限公司、沁水县保昌煤业有限责任公司金合城煤矿和山西沁水恒利煤业有限公司四矿整合而成，设计开采2#煤层，与中村煤业北部、东部、东南部三面交界。中村煤业四采区（即现生产区域，包括2405回风顺槽掘进工作面）东南部井田边界附近存在已经关闭的原山西沁水盈盛煤业有限公司（2006年关闭的西庄煤矿整合在该煤业公司）采空区，在井田南部存在已经关闭的原中村镇南河煤矿（关闭时间：2002年）采空区，地质资料及开采
13、情况不详，中村煤业井田西部为空白区。2 .地质构造该矿井田总体构造为一缓倾斜的单斜构造，地层走向北西，倾向北东，倾角约2。8。，一般5。左右。井田内发现有7条正断层，未见岩浆岩侵入，井田构造总体为简单类型。3 .煤层赋存该矿井田内含煤地层为石炭系上统太原组和二叠系下统山西组，山西组厚平均36.54m,共含煤3层，其中2#煤层为稳定可采煤层，煤层平均厚度3.34m。其它煤层不可采。太原组厚度平均63.28m,共含煤6层，其中15#煤层为稳定可采煤层,煤层平均厚度291m。其它煤层不可采。4 .水文地质情况该矿井田含水层主要为奥陶系灰岩、石炭系上统太原组灰岩岩溶裂隙含水层和二叠系砂岩裂隙含水层，均
14、属层间承压水，一般沿隔水层界面由高处向低处径流运移。在无构造沟通情况下，一般不发生垂向水力联系。但当煤层采空后形成的顶板导水裂隙则可沟通煤层上部部分含水层之间的水力联系。依据2014年3月山西省煤炭地质水文勘查研究院所做的中村煤业矿井水文地质类型划分报告，该矿2号煤层矿井水文地质类型为中等。5 .老空区积水依据中村煤业矿井水文地质类型划分报告，在井田内西北部一采区有两处采空区积水，编号分别为JS1、JS2,积水面积分别为035万Itf、0.67万11f,积水量分别为0.16万n?、（）.36万?;在井田中部有一处古空区积水，编号分别为JS3,积水面积为43.89万肝，积水量为13.07万?;在
15、井田外东南部有2块采空区积水，积水编号分别为WJS3、WJS4,积水面积分别为0.29万曲、1.81万Itf,积水量分别为0.14万n?、。91万n?。中村煤业井田四采区（即现生产区域，包括2405回风顺槽掘进工作面）东南部井田边界附近存在原山西沁水盈盛煤业有限公司老空（2006年关闭的西庄煤矿整合在该煤业公司），在井田南部存在已经关闭的原中村镇南河煤矿（关闭时间：2002年）采空区，老空积水范围和水量资料不清。6 .透水巷道情况事故发生地点位于2405回风顺槽掘进工作面迎头，距离四采区回风上山风桥360m。该巷道开口时间为2016年3月18日，由综掘队施工。工作面开口位于四采区轨道上山880
16、m处，巷道采用EBZ75型掘进机沿煤层顶板向前掘进，设计掘进长度1252mo巷道采用锚网索支护，矩形断面，宽4.2m,高2.7m,断面11.3411九巷道东至矿井边界，南面为规划2406回采工作面，2405回风顺槽与2406皮带顺槽实行双巷交替掘进，巷道间距24m。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况1.中村煤业（1）矿领导带班下井情况经调查，中村煤业矿领导未严格执行煤矿领导带班下井及安全监督检查规定（国家安全监管总局令第33号），矿领导日常带班下井时存在提前升井、不在井下现场交接班现象。（2）水文地质预测预报情况经调查，中村煤业每月做1次水文地质预测预
17、报，2016年共做了7次预测预报，其中对2405回风顺槽预报了4次，结论均为：该工作面不涉及老空水，水文类型为简单，评价为无突水危险。最后一次预测结论未能准确预测到事故地点存在的老空积水。（3）地面物探情况中冶三院地球物理勘查院于2015年10月15日至12月10日对中村煤业四采区进行了地面物探工作，之后返回单位进行数据处理、解释等工作。2016年1月份完成报告初稿的编制工作，形成初步沟通成果，并绘制了2号煤层物探异常分布平面图，相对低阻异常区大体以64欧米进行划分。初步成果形成后，该院和中村煤业进行了初步沟通，得知中村煤业2403回风顺槽及2404皮带顺槽已掘进至切眼位置，揭露拟视电阻率80
18、86欧米为相对安全区，于是，该院项目组将划定的相对低阻异常区范围进行了调整，解释异常区范围缩小，并绘制了2号煤层推断解释成果平面图。后将修改后的报告沟通稿送达矿方，供矿方预审并提出意见。中冶三院地球物理勘查院所做的物探报告未加盖勘探单位公章，经调查：一是该报告矿方未按照合同约定组织专家进行评审；二是矿方未按合同约定付款。（4）井下物探情况根据沁和能源中村煤业有限公司2405回风顺槽工作面探放水设计，中村煤业采用福州华虹智能科技开发有限责任公司生产的YCS40（八）型矿井瞬变电磁仪进行井下物探工作。每次探测距离150m,允许掘进100mo经调查，矿方提供的2405回风顺槽TEM探测物探成果报告共
19、4份，记录物探时间分别为2016年1月22日、4月8日、4月25日和6月21日（真实物探日期为6月14日）。调查组人员通过调查中村煤业物探基础数据及2404皮带顺槽、2404回风顺槽、2405皮带顺槽、2406皮带顺槽等其它工作面物探报告发现：1月22日、4月8日、6月14日的三次物探由于现场条件限制,数据没有采集全，存在部分资料造假现象，4月25日物探人员没有入井，物探报告造假。（5）井下钻探情况根据沁和能源中村煤业有限公司2405回风顺槽工作面探放水设计，井下钻探采用长探与补探相结合的全方位探水方式，探水钻机型号为ZLJ400型。长探钻孔共布置5个，其中中孔3个，两帮钻孔各1个，长探距离为
20、200米，留设60米的安全距离；在长探基础上，补探钻孔设置5个，其中巷道中心钻孔3个，两帮钻孔各1个，补探距离为60米，留设安全距离30米。经调查,2405回风顺槽掘进工作面未进行过长探，只进行了3次补探。第一次补探时间为3月24日至3月26日，地点位于2405回风顺槽22米处（1号横川里帮向前两排钢带处，起点为回风上山风桥处）；第二次补探时间为6月6日早班和下午班，地点位于2405回风顺槽219米处（2号横川里帮向前两排钢带处）；第三次补探时间为6月19日零点班和八点班，地点位于2405回风顺槽293米处（2号横川里帮向前75排钢带处）。3次探放水均未按设计要求施工钻孔，基本都是施工1个中孔
21、，探水距离60米左右。（6）防治水专项自查情况经调查，中村煤业6月份未认真按沁水县煤炭煤层气工业局关于开展全县煤矿防治水工作专项检查的通知（沁煤发（2016）172号）文件要求开展防治水专项自查工作，检查流于形式，未排除该矿防治水方面存在的隐患。2.沁和集团经调查，2016年16月份，沁和集团共对中村煤业检查22次，共查出问题91条，经煤矿整改完成后，沁和集团进行了复查，问题全部整改。沁和集团6月份按照沁水县煤炭煤层气工业局关于开展全县煤矿防治水工作专项检查的通知（沁煤发（2016）172号）文件要求对所属煤矿开展了防治水专项检查工作，但检查流于形式不认真，未能发现中村煤业未按要求进行探放水的
22、问题。沁和集团对所属煤矿派有驻矿安监员，履行安全检查、督促所驻煤矿进行隐患排查、按有关规定做好安全工作、向集团公司报告安全生产情况等职责。沁和集团派驻中村煤业驻矿安监员为吴晓军，其驻矿期间对中村煤业的安全检查不认真、不仔细、不全面，未发现中村煤业未按要求进行探放水和矿领导日常下井带班提前升井等问题。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况1.沁水县煤炭煤层气工业局沁水县煤炭煤层气工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责，同时对辖区内煤矿企业派驻安监员进行驻矿安全监管。按照晋城市人民政府关于认真落实煤矿安全监管责任建立健全煤矿安全包保责任工作体系的通知（晋市政办2009136号）文件，沁水县
23、成立有五人包保责任小组具体履行政府安全监管检查职责，日常管理和考核工作由县煤炭煤层气工业局煤矿安全监察站负责。经调查，2016年16月份，该局对中村煤业包矿联合检查6次，查出隐患38条，安全监察站检查5次，查出隐患8条，五人包保小组检查26次，查出隐患141条。查出问题均全部督促整改落实。该局执行晋城市煤炭煤层气工业局关于开展全市地方煤矿防治水工作专项检查的通知（晋市煤局字（2016）114号）不到位；安全生产监管制度不完善、落实不到位；对中村煤业检查不严、不细、不全面，对煤矿企业落实安全生产主体责任监督不到位，对煤矿企业长期未按规定要求进行探放水和未按规定进行带班下井的问题失察。2.沁水县人
24、民政府贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不到位；对沁水县煤炭煤层气工业局履行监管职责的情况督促检查不力，对沁和集团安全工作指导不力。三、事故发生经过2016年7月2日14时30分，综掘队队长石军社组织当天16点班工人在综掘队队部召开班前会，在明知2405回风顺槽没有探水,且无掘进安全距离的情况下，安排工人进行掘进作业。会后综掘队当班27名工人分三个班组陆续到达井下2405回风顺槽、2405皮带顺槽、2404回风顺槽三个掘进工作面，其中2405回风顺槽当班作业人员共9人。到达工作面后，班组长乔爱军安排丁晶晶到2405回风顺槽皮带机头处看皮带，裴杨峰和杨末龙在2号联络巷附近搬运锚杆、锚索
25、等材料，王乐锋在煤溜机头处清煤，裴宁锋到溜槽旁清煤，裴李军在工作面清煤，掘进机主司机李杰、副司机吉兆飞在工作面操作掘进机割煤。掘进前，带班矿领导机电矿长常伟、跟班干部职业卫生科副科长樊红军、综掘队带班副队长王虎军、2405回风顺槽安全员张晋阳、瓦斯员李波、班组长乔爱军共同对2405回风顺槽工作面进行了检查。检查结束，乔爱军组织工人开始掘进作业。18时左右，工作面出现停电。19时10分左右工作面恢复送电后，乔爱军安排已搬运完材料的裴杨峰和杨末龙在溜槽旁清煤，再次开始掘进作业。20时左右，掘进工作面忽然传出一声巨响，并有人喊“透水了”。安全员张晋阳就喊叫巷道内工人赶紧撤出，丁晶晶、裴杨峰、杨末龙、
26、裴宁锋、李波等从掘进工作面跑至2405回风顺槽皮带机头处。在皮带机头处安全员张晋阳电话向矿调度指挥中心进行了事故报告，并电话通知了井下其他工作面工人撤离。工人撤出工作面后，当班带班矿领导机电矿长常伟在开拓大巷坡顶组织清点人数，经清点后确认有12人被困四采区内（运输队6人：班组长张兵义，工人姚雪贵、王卫杰、王锦忠、张晋伟、王雷雷；通风队2人，分别是副队长李明、瓦斯员徐建明；综掘队2405回风顺槽4人，分别是乔爱军、李杰、吉兆飞、裴李军）。四、事故上报、抢险救援及应急处置评估情况（一）事故上报过程事故发生后，安全员张晋阳迅速从掘进工作面跑至2405回风顺槽皮带机头处用电话向矿调度指挥中心值班员焦志
27、刚进行了事故报告。20时20分左右，矿长田文兵接到矿调度中心值班员事故报告，23时19分，田文兵向沁水县煤炭煤层气工业局进行了事故汇报，23时50分，田文兵向晋城煤监分局进行了事故汇报。中村煤业未严格按照国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例第二章事故报告中的有关规定及时上报事故情况，此次事故属迟报事故。（二）事故抢险救援情况接到事故报告后，晋城市人民政府立即成立了中村煤业72水害事故抢险救援指挥部，指挥部下设综合协调、现场抢险、技术专家、医疗救护、新闻宣传、治安警戒和善后处置等七个工作组，并明确了各组的分工和任务。从晋煤集团、潞安集团等企业抽调人员、设备，立即进行事故抢险救援工作。7
28、月8日凌晨，抢险救援指挥部通过科学施救，于3时56分成功将第1名被困矿工救出井，至4时25分共8名被困人员成功获救出井，仍有4人下落不明。7月14日凌晨3时27分，抢险救援指挥部组织救援队伍沿2405回风顺槽进行搜救，在2405回风顺槽距2#横川外约32米处搜寻到1名遇难人员，经确认为掘进机司机吉兆飞。7月14日15时20分，抢险救援指挥部组织救援队伍沿2405回风顺槽进行搜救，距巷口260米左右（2#横川口往里50米左右）搜寻到第2名遇难人员，经确认为支护工裴李军。7月15日10时30分、13时30分，抢险救援指挥部组织救援队伍沿2405回风顺槽进行搜救，距巷口270米、280米左右（2#横
29、川口往里60米、70米左右）搜寻到最后2名遇难人员，经确认为班组长乔爱军、掘进机司机李杰。至此，最后四名被困矿工全部救出，抢险救援结束。（三）应急处置评估1 .中村煤业应急处置基本情况（1）信息报送情况7月2日23时19分，中村煤业矿长田文兵向沁水县煤炭煤层气工业局进行了事故汇报。23时4（）分,中村煤业以晋城市生产安全事故信息快报表形式向沁水县煤炭煤层气工业局汇报了事故。23时45分，中村煤业向晋城市矿山救护大队进行了事故报告。23时49分中村煤业以晋城市生产安全事故信息快报表形式向集团公司进行了汇报。23时50分，田文兵向晋城煤监分局进行了事故简要汇报。7月8日6时0304分，8名被困人员
30、成功获救出井后，中村煤业以生产安全事故调度续报卡形式分别向沁水县煤炭煤层气工业局、晋城煤监分局进行了事故续报。7月14日7时3334分，找到两名遇难矿工后，中村煤业以生产安全事故调度续报卡形式分别向沁水县煤炭煤层气工业局、晋城煤监分局进行了事故续报。7月15日13时30分，4名遇难矿工全部找到，抢险救援结束。16时3334分，中村煤业以生产安全事故调度续报卡形式分别向沁水县煤炭煤层气工业局、晋城煤监分局进行了事故续报。(2)现场处置情况事故发生后，中村煤业立即成立应急救援指挥部，同时启动应急一级响应，通知井下所有作业人员迅速撤离，有关人员立即到矿调度中心待命。先期处置主要措施为将巷道供水管路改
31、为压风管路向被困人员供风，同时安装使用两台90KW水泵进行排水作业。事故发生后，中村煤业积极配合事故抢险和救援工作。参与应急救援工作分三班进行，共入井2396人次。配合晋煤集团救护队和晋城市矿山救护队开展应急救援。2 .沁和集团应急处置基本情况(1)应急响应情况事故发生后，沁和集团于7月2日23时49分接到事故报告。接报后，23时53分左右分别报告集团内部值班副总李新锁、值班经理郝高峰、生产副总裴越峰、生产经理王继恩；零时2951分,沁和集团向上级部门沁水县煤炭煤层气工业局、沁水县委办公室、沁水县人民政府办公室、晋城市安监局、晋城市煤炭煤层气工业局、晋城煤监分局上报事故信息。事故发生后沁和集团
32、协调集团各煤矿企业积极联动配合参与抢险救援工作，其中，沁和集团协调联动永红煤矿949人次、永安煤矿930人次、侯村煤矿1630人次、端氏煤矿2114人次、南凹寺煤矿663人次、曲堤煤矿692人次，合计调度6978人次。(2)指挥救援情况事故发生后，救护队联合作战指挥部抽调高素质指战员136人组成突击队，组成搜救、待机、救援等三个分队，搜救分队由2个战斗小队共20人组成，待机分队由2个战斗小队共20人组成，救援分队由12个小组组成，每组8人共96人。全体指战员按照救护规程携带个人防护装备及救护技术装备，明确职责，确定行动原则及要求，明确安全事项，拟定救护线路，分阶段分线路进行救援。3 .事发地人
33、民政府应急处置基本情况(1)应急响应情况7月2日23时59分，时任县长原光辉接到事故报告后，立即赶往事故现场，同时要求立即启动一级应急响应，通知相关领导和部门立即赶赴现场。沁水县人民政府于7月3日零时34分接沁水县煤炭煤层气工业局事故报告后，于零时55分向晋城市人民政府应急值班室进行了汇报。7月3日零时30分，时任县委书记范兆森接到报告后，立即指示，组织力量核查被困人员情况，科学制定施救方案，及时有序展开救援工作。同时即刻从北京返程。7月3日2时30分左右，县委常委、常务副县长郭沁林，县委常委、政法委书记霍卫星，副县长孙晋军、张瑞忠，县长助理、县煤炭煤层气工业局局长张俊威，县政府办公室主任窦书
34、瑾等领导先后赶赴事故现场。县安监、煤炭、水务、交通、卫生、公安、交警、消防，供电、住建等部门陆续赶赴现场。(2)指挥救援及现场处置措施落实情况7月3日零时50分，时任县长原光辉赶到事故现场了解情况,研究救援措施。2时30分左右，原光辉主持召开会议，听取救援进展情况，安排部署下一步救援工作，成立了由原光辉任组长的事故抢险救援领导组，下设抢险、救护、综合协调、安保、家属接待、宣传报道六个工作组，开展排水抢险、核实人员、救护装备、家属安抚、现场秩序、宣传信息等工作。8时35分，时任县委书记范兆森赶到事故现场，详细了解事故情况。9时9分，范兆森、原光辉召集县级党政班子有关成员，按照市抢险救援领导组安排
35、就救援工作进行细化分工，具体落实救援任务。7月8日3时56分至4时25分，八名被困矿工陆续升井。5时30分，时任县长原光辉主持召开县抢险救援指挥部会议，要求下一步坚持“任务不变、机构不变、责任不变”的总体原则，确保各项工作落实到位。会议安排了下一步要重点做好现场抢险、医疗救护、家属接持、安全保卫、后勤保障、新闻报道等各项工作。7月15日13时30分，4名遇难矿工先后找到，抢险救援结束。4.应急处置评估结论晋城市人民政府接到事故报告后，按照晋城市煤矿生产安全事故应急预案立即成立了“7.2”中村煤业透水事故应急救援指挥部，市政府常务副市长武宏文任总指挥，冯志亮副市长、王宏微秘书长、田志军市长助理，
36、原光辉县长、李俊杰副秘书长担任副总指挥，下设抢险救援组，综合协调组，医疗救护组，治安保卫组，新闻宣传组，善后工作组等六个工作组，开展应急抢险救援。(1)在本次事故救援中，事故企业、县政府以及各方救援力量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。(2)根据煤矿生产安全事故报告和调查处理规定第十条，在本次事故发生后，事故企业存在信息迟报。(3)煤矿企业要加强对作业场所的风险检测和评估，对存在风险隐患必须制定切实可行的安全措施，切实做到防患于未然。(4)强化风险与应急技能的安全培训，使每一个职工熟练掌握辨识风险的能力和应急处置技能，严格执行作业规程，坚决杜绝违章作业现象。(
37、5)根据晋城市生产安全事故应急预案规定第二十四条，生产经营单位应当每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。五、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查2016年7月18日、20日，技术鉴定组和专家组分两次对中村煤业“72”水害事故现场进行了勘查。1.勘查路线两次勘查路线均为：行人斜井T辅助轨道大巷一开拓轨道大巷一四采区轨道上山一2405回风顺槽掘进工作面T事故地点。2.现场勘查情况开拓轨道大巷沿煤层布置，采用粗料石半圆拱砌碗支护，断面积1095m全长884m,标高为+1059.5+1013.3m,总体是东高西低，变坡点标高+1064.4m,变坡
38、段坡度8。,透水淹没上限标高+102L4m.其最低点位于该巷道最西端。四采区沿煤层平行布置有轨道、回风、胶带三条上山。巷道坡度约为6。,均采用锚喷支护，矩形断面，断面积10.5,长度IlOOm,标高+1006.5+l140m。轨道上山最低点布置有四采区变电所和四采区水泵房。透水后，四采区变电所和四采区水泵房均被淹没，已回采结束的2401回风顺槽密闭墙被冲垮。2405回风顺槽沿煤层顶板掘进，工作面开口位于四采区轨道上山88Om处，锚网索支护，矩形断面。截止2016年7月2日,掘进长度36Om（距四采区回风上山）。该巷道基本沿煤层走向布置，受采区宽缓向斜及小断层影响，有一局部低洼处。2405回风顺
39、槽与轨道上山交叉口（以下简称为2405巷口）巷道底板标高为+1088.4m,2405回风顺槽最低点底板标高+1068.3m,突水位置底板标高+1070.3m。突水点与2405巷口落差18.1m,巷道内最低洼处与2405巷口落差20.1m。2405回风顺槽2号联络巷以里巷道底板煤渣堆积厚度平均0.20.3m,巷高2.03.4m,支护状况较好。巷道最低点处揭露落差1.4m、倾角约45。断层一条，与顺槽斜交，距突水点58.2rno断层至突水点处巷道淤渣较多，厚度约0.305m;距突水点20m开始出现散落砰石，最大外形尺寸L7xl.2x0.3m（距迎头16.5m）,底板最大冲刷深度030.5m,左帮深
40、于右帮。2405回风顺槽距迎头63.1m和36.7m的位置，左右帮各有两个孔，地面探放水资料记录为长探钻孔和补探钻孔，探水日期分别为6月22日和6月28日。7月18日首次现场勘查时，发现掘进头顶板垮落，左帮、中间和右帮有垮落的煤岩，但岩块量不大，堆积在迎头煤渣上。迎头处综掘机被肝石部分覆盖，其摇臂和截割头被冒落岩块掩埋，并偏向巷道左帮。迎头堆积物高约3m,至综掘机尾部呈缓坡状。肝石均为新鲜冒落，多棱角，堆积杂乱，灰至灰黑色，岩性为粉砂岩、细砂岩，见黄铁矿。由于工作面迎头堆积的煤岩块未作清理，老空的具体位置、形状不清。7月20日夜班，中村煤业对2405回风顺槽进行了清理和加固。技术鉴定组和专家组
41、于当日上午再次入井实地勘查。发现最后一排锚杆以里顶板出现冒落现象，越靠里冒落高度越大。以里0.42.4m冒落高度约0.35m,2.4-4m冒落高度约0.75m,4m以里冒落高度约为3.5m。巷道左帮、右帮各现一空洞。2405回风顺槽与老空区直接贯通，最后一排锚杆前方2.35m见综掘机刨痕，左帮4.15m、右帮4m见老空，推断透水时煤体厚度约1.8mo（二）事故技术原因分析1.未按规定进行探放水矿方提供的探放水作业单显示，井下最后一次补探位置在310米处，探水孔设计长度为60m,允许掘进30m,钻孔施工日期为2016年6月28日16点班和2016年6月29日0点班。技术鉴定组调查情况如下：（1）
42、经调查询问探放水队作业人员，中村煤业仅在星期日一天用2至3个班施工探放水钻孔，时间上仅够在一个掘进作业头面施工12个探水孔。2405回风顺槽掘进工作面“掘进队现场交接班记录”显示，6月28日16点班（周二）和29日（）点班（周三）2405回风顺槽掘进工作面均在进行掘进作业，掘进距离分别为2m、2.5mo调查组认定：矿方提供的探放水记录不真实，在对应班次中没有探放水作业时间。（2）通过询问探放水作业人员、查阅人员定位系统数据及2405回风顺槽“掘进队现场交接班记录”，发现探放水作业人员6月28日、29日未在2405回风顺槽区域内作业，作业单造假，并且确定2405回风顺槽最后一次探水时间为2016
43、年6月19日（星期日）零点班和八点班，而不是作业单显示的2016年6月28日16点班和2016年6月29日0点班。通过井下实测确定探水地点位于该巷道293米处（距回风上山风桥处），此后至事故发生，在长达67米的掘进过程中未进行过探放水作业。2 .井下掘进工作面出现淋水现象后未引起重视(1) 2405回风顺槽掘进队6月22日16点班“掘进队现场交接班记录”显示“工作面积水多，顶板淋水”；(2)安全员张晋阳于6月25号开始就发现2405回风顺槽掘进工作面有淋水，并通过交接班卡向安全科汇报过2次；(3)经查7月1日2405回风顺槽小班安检员现场记录，7月1日8点班迎头出现顶板锚索孔顶水。16点班出现
44、顶板淋水加大征兆；(4)相邻的2406皮带顺槽掘进工作面碰到断层后就出现淋水加大现象，在6月上旬就停止了掘进。出现上述情况时，矿方未引起重视，只是要求工人“注意观察，未对水的来源和水质进行分析研判，也未制定针对性措施。3 ,井下物探报告造假经调查，矿方提供的2405回风顺槽掘进工作面4份TEM探测物探成果报告造假。4 .小窑越界开采形成大量空区积水，矿井对界内老空积水情况调查不足(1)中村煤业井田东南部(即现生产区域，包括2405回风顺槽掘进工作面)与鑫基煤业井田交界附近存在小窑老空，小煤窑关闭前越界至中村煤业现有井田范围内进行开采。矿井关闭后因多种原因形成大量老空积水，且该老空区域整体呈东南
45、高西北低的趋势，空区积水存储在透水点附近的大片区域。（2）中村煤业矿井水文地质类型划分报告指出中村煤业井田外东南部有2块采空区积水，积水编号分别为WJS3、WJS4,积水面积分别为0.29万nV、1.81万11积水量分别为0.14万m0.91万n?。但未对井田内四采区（即现生产区域，包括2405回风顺槽掘进工作面）东南部边界附近已经关闭的原山西沁水盈盛煤业有限公司（2006年关闭的西庄煤矿整合在该煤业公司）老空作进一步调查，老空积水范围和水量不清。（3）中村煤业井田南部存在已经关闭的原中村镇南河煤矿（关闭时间：2002年）采空区，老空积水范围和水量不清。（4）矿井于2015年底委托中国冶金地质
46、总局第三地质勘查院在该区域做了地面瞬变电磁勘探工作，未形成最终报告，依据沟通稿，在突水点未发现异常。5 迎头煤体溃垮原因分析小窑原开采区域及越界开采区域形成的老空区域整体呈东南高西北低之势，关闭后因多种原因形成大量老空积水。2405回风顺槽掘进工作面前方煤体长期受到老空积水渗浸，且因地势原因承受空区内积水压力。掘进过程中，不足2米厚的煤体难以承受矿压和水压，导致溃垮，发生透水事故。6 .尸检报告山西省沁水县公安司法鉴定中心鉴定文书（沁）公物鉴（法病）字（2016）28号、29号、30号、31号结论显示四人死亡原因均为：溺水致窒息死亡。(三)事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为水害事故。六、
47、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成4人死亡，事故共造成直接经济损失1502.2万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因中村煤业2405回风顺槽掘进工作面未按规定进行探放水，未查明前方老空积水情况，在掘进过程中导致大量老空积水溃入矿井，是造成此次事故的直接原因。2 .间接原因(1)中村煤业防治水工作管理混乱，防治水制度不落实，探水钻孔钻探、验收、移交工作未按要求严格进行，未认真进行物探，物探报告造假，对作业规程和探放水设计审批、执行不严。(2)中村煤业主体安全责任落实不到位，安全管理不严，水害隐患排查治理不力，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况。(3)沁和集团落实安全管
48、理主体责任不到位，对中村煤业安全生产工作监督、指导不力；监督检查不认真、不仔细，未发现中村煤业未按要求进行探放水和矿领导日常下井带班提前升井、未在井下现场交接班的问题。6月份开展煤矿防治水工作专项检查不细、不实，未发现中村煤业防治水工作存在的安全隐患及自查自纠不认真问题。（4）沁水县人民政府、沁水县煤炭煤层气工业局贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不到位，安全监管不力。对中村煤业检查不严、不细、不全面，未在规定时间内对中村煤业组织开展防治水专项检查，未发现中村煤业未按要求进行探放水和矿领导未按规定带班下井的问题。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任人员1、白小云，男，汉族，39岁，群众，中村煤业地测科探水队队长，作为探放水作业的具体负责人，不仅未安排工人按照探放水设计进行探水作业，且制作假探放水台账、报告和停、开工通知单，并安排工人在掘进工作面该
