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1、浙江省公路建设工程施工统一用表第三局部施工检测、记录用表表式编码代号JS2011年宁海县深圳镇乡村公路平安设施工程公路建设工程施工放样现场记录表承包单位：杭州神通交通工程合同号：监理单位：宁海县交工工程监理咨询编号：浙路(JS)101单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期施工放样示意图:承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程施工放样现场记录表承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)102单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期交桩示意图:控制水准点记录承包人自检说明：
2、监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程水准仪测量记录表承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)103单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位仪器型号S年月“星期天气气温成像度测点桩号序号后视仪高前视高程设计高程尚需调正备注承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程经纬仪测量记录表承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)104单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位仪器型号测量日期年月日星期天气气温成像度测站目标竖盘位置游标读
3、数平均读数角值平均角值备注IO/O/O/O/承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程平整度（3m直尺）现场检测记录表承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）105单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位仪器型号本工程为层，平整度最大间隙（h）规定值为mm。检测桩号幅别起讫12345678910超过规定值点数现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期2011年宁海县深圳镇乡村公路平安设施工程建设工程监理工程师现场核验记录承包单位：杭州神通交通工程合同号：监理单位：宁海县交通工程监理咨询_编号：浙路(
4、JS)106单位工程交通平安设施分项工程钢护栏施工日期分部工程护栏桩号、部位检测、记录日期序号核验工程核验结果合格率(%)123456789101112131415I板厚2立柱壁厚3立柱垂直度4横梁中心高度5护栏顺直量6立柱埋深7立柱边距8立柱中距抽查试验记录试验工程抽查日期报告日期试验结果试验质量评价注：1、本表用于现场质检报告单的附表2、本表“序号”、“核验工程”、“合格率”等栏目可按检测结果多少，自行分割。核验人日期现场监理日期2011年宁海县深圳镇乡村公路平安设施工程建设工程自检现场核验记录承包单位：杭州神通交通工程合同号：监理单位：宁海县交通工程监理咨询编号：浙路(JS)107单位工
5、程交通平安设施分项工程波形梁钢护栏施工日期分部工程护栏桩号、部位检测、记录日期序核验工程核验结果备注设计(mm)1234567891011121314151板厚30.162柱厚立壁4.50.253立柱垂直度104横梁中心高度600205护栏顺直度56立柱埋深24007立柱边距250208立柱中距400050注：1、本表在“现场质检报告单”填不下时，用作附表2、本表“序号”、“核验工程”、“备注”等栏目可按检测结果多少，自行分割。台缙高速公路西段公路建设工程结构物基坑(槽)开挖施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)108单位工程分项工程施工日期分部工程桩
6、号、部位检测、记录日期基坑（槽）开挖示意图:检测项目设计值检测频率检测记录备注轴线偏位纵向横向平面尺寸上口纵向横向下口纵向横向标日原地面基底基底承载力或压实度附检测记录地下水简况及排水措施地质情况设计文件实际开挖描述现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程基底承载力（轻型触探）检测记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）109单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期检测局部贯入30cm的锤击数Nio容许承载力(R)KPa折减系数折减后(R)KPa设计要求(R)KPa试验结果承包人自检说明：监理检评：现场监理日
7、期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程施工放样现场记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)IlO单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、局部检测、记录日期回填示意图:压实设备和方法检测项目设计值允许误差检测频率检测结果填料粒径(mm)松铺厚度(Cm)压实度()承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程结构物模板安装工程现场检测记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号浙路(JS)111单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期检测工程设计值检测
8、频率检测结果面寸m)断尺9长度宽度（直径）高（厚）度构件顶面标高模板外表平整度垂直度（）厚度侧板底板支承面的、（含地底F整度模）四角外观检查模板、支架材质说明承重模板予压说明脱模剂说明备注现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程施工日志承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）112单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录0期年月日星期天气量高气温最低重要记事质量检查安术底平技交记录入签字台缙高速公路西段公路建设工程清表掘除和堆放现场记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)201单位
9、工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录B期清除前概述清除后概述弃土堆放概述承包人自检说明：监理检评：现场监理施工负责人日期日期质检员施工员日期日期台缙高速公路西段公路建设工程土方路基填筑工程施工原始记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）202单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期施工单元桩号设计填高填层顶面压实填筑厚度填筑材料压实压实起讫(m)高程区层松铺压实名称最大粒径含水量遍数度施工机械概述平地机型号：马力：台数：推土机型号：马力：台数：压路机型号：吨位：台数：挖掘机型号：产量：台数：装载机型号：产量：台数：汽车型号：吨位：
10、台数：备注承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程石方路基填筑工程施工原始记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）203单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期石方咱基填筑方法和施工工艺流程简要说明:施工单元桩号设计填图(m)填层顶面高程(m)填层厚度(In)填筑石料压实遍数填筑层顶面外观分析起讫岩质说明大度最块挖掘机型号：产量：台数：-三机械概述推土机型号：马力：台数：压路机型号：吨位：台数：装载机型号：产量：台数：汽车型号：吨位：台数：承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负
11、责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程挖方路段施工原始记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)204单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期土石方开挖示意图（示明总体开挖设计和本次开挖位置）:爆破情况说明挖掘机型号：产量：台数：施推土机型号：马力：台数：工机械装载机型号：产量：台数：汽车型号：吨位：台数：承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程路堑、零填路基上路床施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）205单位工程分项工程施
12、工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期路堑结构示意图（包括上边坡及排水系统）:上施路工说床明超挖换填施工原状土翻松压实施工换填材料厚度压实遍数含水量压实度土质翻松深度压实遍数压实度永久排水措施说明路堑处路基承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程砂砾（砂）垫层施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）206单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期检测项目设计或规范要求检测频率现场实测记录备注路段长度（M）（基坑长度）宽度（M）厚度（M）相对压实度（%）基底承载力或压实度粒径Max0
13、.074mm渗透系数（Cm/8）实际使用砂砾数量Im3）总用量其中：砂砾（碎）石反主滤要层尺结度构实示测图记及录现场监理施工负责人质检员施工员日期日期日期日期台缙高速公路西段公路建设工程反压护道（或抛石挤淤）施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）207单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期反压护道（或抛石挤淤）实际施工示图:施工桩号填（抛）材料顶面压实高度宽度起讫名称粒径遍数压实度设计实际设计实际最小最大备注承包人自检说明：监理检评：现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程袋装砂井施工记录承包单位：合
14、同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）208单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期原材料材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）抽验情况概述编号数量张数数量砂袋黄砂井号黑实赤井长灌砂量（m）坚直度井号实际井长灌砂量（m）坚直度井底标高井田标高实长井底标高井田标高实长现场监理施工负责人质检员施工员日期日期日期日期台缙高速公路西段公路建设工程塑料排水板施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）209单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期原材材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）抽验情况概述
15、料编号数量张数数量塑料排水板板号设计板长实际板长坚直度板垫伸层入长砂度板号设计板长实际板长坚宜度板垫伸层入长砂度板底标高板顶标高实长板底标高板顶标高实长现场监理日期施工负责人日期质检员日期施工员日期台缙高速公路西段公路建设工程碎石桩（砂桩）施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）210单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期原材料材料名称材料半成品申报签单产品合格证（质保书）抽验情况概述编号数量张数数量塑料排水板桩号设计桩长实际桩长灌石（砂）量坚直度桩号设计桩长实际桩长灌石（砂）量坚直度桩底标高顶高IalL实长桩底标高桩理标高实长现场监理
16、施工负责人质检员施工员a期日期日期日期台缙高速公路西段公路建设工程土工合成材料施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路（JS）211单位工程分项工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期土工合成材料固定端和锚固（张拉）端实际结构示图：附：张拉设备概述土工合成材料铺设和张拉工艺流程记录（示图）：原材料验收材料名称材料占申报E林成品自签单产品合格证（质保书）抽检情况概述编号数量张数数量土工合成材料粘合剂现场监理日期施工负责人质检员施工员日期日期日期台缙高速公路西段公路建设工程结构物处路基分层填筑施工原始记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号
17、：浙路(JS)212结构物名称及填筑侧向顶面长度施工层次施工日期天气情况禺巩迅国底面长度具体桩号填料情况压实机压实情况标高情况备注填料名称填料来源填料含水量()械名称及吨位压实为宣数松铺厚度(Cm)压实厚度(Cm)原地面标高设计标高填前标高距路槽顶面高度(m)要求实际要求实际加筋土工合成材料设置记录台背横向渗沟(软式透水管)施工记录填表说明：此表应按分层填筑次序，每结构物每侧分别填写。质检员:施工负责人:施工员:现场监理:台缙高速公路西段公路建设工程水密法压实路基施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)219里程设计线线路边界标高(M)填挖面积(M2)增
18、减工程备注设计线标高(M)实际地面标高(M)设计实际设计填挖实际填挖填(m3)挖(m3)左侧右侧左侧右侧填挖填挖合计断面示意图监理单位参加人员：检测结论：日期：设计单位参加人员：检测结论：日期：施工单位质检员:施工负责人:施工员:现场监理:台缙高速公路西段公路建设工程清表掘除和堆放现场记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程LS理咨询编号：浙路(JS)220测点桩号后视仪高前视高程上次高程厚度设计高程(路槽)路槽距离备注观测复核监理日期台缙高速公路西段公路建设工程路基分层填筑(开挖)测量记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)221里程里程备注松铺
19、厚度松铺厚度1、施工后检测载力，确定不密度2、附路基填料检测报告浇水速度：m3/分浇水速度：m3/分浇水时间浇水时间浇水均匀性浇水均匀性承载力检测承载力检测密度厚度密度厚度平整度平整度质检员：施工负责人：施工员：现场监理：年月日台缙高速公路西段公路建设工程土体沉降、水平位移观察井检测记录承包单位：合同号:监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)222桩号(里程)第一观测第二观测第三次观测第四次观测总时间总沉降量备注时间标高时间林3沉降量时间标高沉降量测点加高原标高时间标高沉降量测点加高原标高土体沉降制降线绘沉曲土体沉降时间布控制网时间水平位移值时间水平位移值时间水平位移值布网体定
20、且控变图附控土稳以布网形质检员：施工负责人：施工员：现场监理：年月日台缙高速公路西段公路建设工程结构物台背处防渗排水施工记录承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)223结构物名称：里程孔径台背高度盲沟纵坡第层回填宽度第层回填宽度填料名称透水层填料名称厚度坡度隔水层材料名称厚度透水层压实度平整度隔水层压实度平整度施工负责人日期现场监理意见：年月日台缙高速公路西段公路建设工程路基宽度检测表承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询桩号部位浙路（JS）224检测范围备注桩号左侧（充许偏差：不大与设计值）右侧充许偏差：不大与设计值）设计值实测值%偏差值设计值实测值偏差值合格率测量复合承包人自检意见及签名年月日监理工程师意见及签名年月S台缙高速公路西段公路建设工程路基横坡度检测表承包单位：合同号:监理单位：台州市公路水运工程监理咨询编号：浙路(JS)225测理范目同或桩号桩号实测高程(mm)设计高程(mm)宽度横坡度()左中右左中右左右实测值设计值偏差值测量计算复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注：如系监理工程师抽检那么承包人自检意见栏不填写台缙高速公路西段公路建设工程路基边坡坡度检测承包单位：合同号：监理单位：台州市公路水运工程监理咨询桩号部位浙路（
