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1、临床检验的分析前质量控制,住院病人,医生下医嘱，护士执行医嘱，病人准备。,需护士抽血的检验项目,病人自己留取标本：大便、尿液,标本送至检验科,临床反馈信息、正确应用报告诊疗。,检验流程,检验人员接受、测定标本，核实结果，发出检验报告。,全面质量控制实验保证体系,分析后质量评估,分析中质量控制,病人准备,检查病人申请检验,标本采集,标本运送,标本处理,人员素质工作环境实验用水实验室管理,仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价,建立操作规程室内质控及分析标本分析测定,临床医师,反馈信息,室内复查,保留标本随时复查,运送报告病人投诉室间质评,登记填发报告,分析前质量保证,分析中质量控制,目前临床对
2、检验科的要求越来越高，其实是反映了实验诊断科的重要性，也就是说临床对实验诊断科的依赖性越来越强。,临床医生要的只是结果，对实验诊断科的设备和方法学的关注很少，实验诊断科的设备和方法学恰恰是制约结果准确性的关键因素，前提是有一个准确的样本。,近十年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质量控制和室间质评活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，而分析前的质控问题，尚未引起全体医务工作者的足够重视。检验结果与病人的临床状态不符的现象时有发生，遇到此情况，临床医生和护士总是抱怨检验人员，其实许多情况并非检验人员之过。,正如美国医学会科学部Jonnes博士指出“由于病人和标本采集因素引起的不正确检
3、验结果要比实验中的变化、错误更多见”；“临床检验全面质量管理，不只是局限于测定过程的质量，更加重要的是分析前的控制。要解决这一问题，就必须加强临床医师、护士及检验人员的密切配合，搞好临床检验的全程质量控制”。,沟通合作检验与护理：唇齿相依没有合格的护理，就没有合格的检验,检验失误的不同分布,分析阶段,分析前阶段,分析后阶段,“茶尿门”,结论：检验质量控制体系只能保证有效标本（即合格标本）的检测。,分析前质量控制的内容,分析前质量控制,实验对标本的要求影响标本检测结果的因素,掌握检验项目的检测原理和临床意义准确的选择项目,标本运送时需要的条件如何保证这些条件,临床医生,护士,护工,分析前质量控制
4、,人员的素质和稳定性 实验室的设置和工作环境 实验仪器的质量保证 检测方法的选择和评价 试剂盒的选择与评价 病人准备 标本的采集、处理和储存（血液）实验室用水等,静脉采血操作步骤标准化,1.止血带使用时间,止血带使用时间应少于1分钟（建议在针头穿刺进入血管后即可放松止血带）如止血带使用3分钟，Alb、Ca、ALP、AST、chol、Fe等浓度可分别升高5-10，BUN浓度下降4。,1.止血带使用时间,使用时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧 使无氧酵解增加，造成乳酸测定值增高，血pH值下降；导致细胞内钾外移，引起假性血清钾升高 血pH值下降可导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，同
5、时导致与蛋白结合的药物游离,而使游离药物浓度增加,1.止血带使用时间,病人反复攥拳会使血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大，禁止检验血钾时反复攥拳。,2.防止标本溶血,血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成分在血细胞中的浓度比在血浆中高许多，例如血细胞中乳酸脱氢酶、钾和镁的浓度分别比血浆中高160倍、22倍和3倍，溶血后细胞内的物质向细胞外转移，使测定结果偏高，类似的生化项目还有AST、ALT、ACP等等；,2.防止标本溶血,血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影响，例如溶血释放出来的腺苷酸激酶可以影响CK总活力的测定，同时还能干扰CK同工酶电泳测定，受
6、化学物质干扰的测定还有-HB、TBIL、DBIL、TC等,2.防止标本溶血,肉眼可见溶血，是由于红细胞被破坏，血浆中的血红蛋白浓度已达20mg/dl，称为显性溶血血小板和白细胞破坏时没有血红蛋白释放，称为非显性溶血血小板破坏可使血清钾、镁、酸性磷酸酶升高，粒细胞破坏可释放多种酶当肉眼未见溶血，而上述指标出现异常增高时，应警惕非显性溶血的发生。,2.防止标本溶血,造成溶血的原因采血后将血从注射器注入试管，血细胞受外力而溶血采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞；,2.防止标本溶血,用止血
7、带时间过长，引起血管内溶血血液和抗凝剂比例失调(血量不足)，由于渗透压的改变发生溶血静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血注射器或盛血容器带水或容器污染注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血。,采血体位的影响,取血的姿势对实验结果相当重要，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，使其血浆内的含量升高5%至15%。所以住院与门诊检查的数据往往会有差别。,输液的影响,静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某
8、些生化指标的测定，特别是糖和电解质。建议在无静脉输液时进行静脉采血。在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则。即在对侧手静脉采血。如两只手都在输液，可以采脚端。,分析前质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用,例1：病人血生化结果：,钾：13.67mmol/L钠：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L胆固醇甘油三脂测不出,病人会出现这样的结果吗？,复查,致电临床医护人员：请问患者是否在输注含钾药物及葡萄糖？是否有高钾、高血糖症状？,分析前质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用,例2：病人血生化结果：,Urea:2.4mmol/l,Cr:700mmol/
9、l。,致电临床医护人员：请问患者是否在输注高渗性葡萄糖？,Urea、Cr结果分离,护士改抽对侧肘静脉，结果一切正常。,原理：urea测定是酶法，葡萄糖不干扰，出现稀释状；Cr测定是化学法，葡萄糖干扰严重，结果偏高。,抗凝剂的影响,（1）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，其抗凝原理不同，会影响不同成分的含量。因此，应根据检测需要来选择抗凝剂种类。（2）含水抗凝剂比例不准确：应按照试管提示刻度量采血。（3）混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥作用，达不到完全抗凝的效果。,紫色 临床用途 血液血常规试验 采血后立即颠倒混匀8次如果血少,EDTA浓度增高,中性粒细胞会肿胀分叶消失,血小板会肿胀、崩解,产生正
10、常血小板大小的碎片,使分析结果产生错误,浅蓝色 临床用途 血液凝血试验 PT，TT，凝血因子试验 所制备标本类型 血浆 制备标本步骤 采血后立即颠倒混匀8次-离心 添加剂 抗凝剂：枸橼酸钠与血样比为1：9 采血量(ml)1.8ml 2.7ml,血液流变学,临床用途 快速血清分离生化免疫 所制备标本类型 血清 制备标本步骤 采血后立即颠倒混匀5次-静置30分-离心 添加剂 惰性胶体+促凝剂 采血量(ml)3ml 5ml,分析前质量控制样本采集及运送,1、样本采集时间：同一时间收集标本，便于比较。理想的时间：早晨7：008：00，最后一次食物和液体摄入在前一天下午6：00到7：00。糖耐量试验或餐
11、后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜。,样本采集及运送,2、采样系统的使用：最好采用真空采血管。这是保证质量的重要措施之一。可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血，加分离胶还可加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀510次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离胶）发挥作用。,3、标本的运送：采集后应尽快运送至实验室进行检验，减少标本放置的时间。标本放置时间过久，可由于糖酵解导致血糖下降；红细胞内钾、乳酸脱氢酶、转氨酶等可通过红细胞膜或由于红细胞的破坏而进入血浆，使结果升高；有些不稳定的酶如酸性磷酸酶等放置后易失活等。,CLSI(N
12、CCLS)H3-A5文件中推荐采集顺序：,血培养凝血管(血清管)枸橼酸钠管肝素或EDTA管血沉管 特别注意：EDTA管（紫色）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，特别会使钾增高。采集管数较多时，凝血管先采是十分必要的，因为随着采集时间的延长，凝血因子会发生变化。,护士是否需要了解检验项目意义？,检验报告是医生诊断疾病的依据，护士充分了解也可对患者的症状、体征、病情发展等方面有足够的评价、预测，随时掌握患者的病情发展情况，从而制订出切实可行的预防措施和护理方案，做到早分析、早预测、早制订护理措施，提高护理质量。,如何正确看待检验结果,医学决定水平（Medicine decide
13、 level,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。,辩证的看待检验结果基础体温基础白细胞,糖化血红蛋白,最新2010年的糖尿病诊断标准(美国）：糖化血红蛋白A1c水平6.5%,糖化血红蛋白,（1）与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成缓慢。由于血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引
14、起糖化血红蛋白的升高；反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。,（3）一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。（4）较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。,前S1抗原,1、反映HBV的感染与复制状况的指标 2、预后及药物疗效的判断 3、早期诊断乙型肝炎病毒的感染,ALT,1、300IU/L:表示极度的肝细胞损伤 2、60IU/L:才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。3、20IU/L：比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。,乙醛脱氢酶2（ALDH2）基因型检测,舌下含服硝酸甘油片是抗冠心病心绞痛急性发作的常规首选方法。ALDH2还参与酒精在人体内的分解代谢。,
