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1、非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制,非结核分枝杆菌引起的医院感染事件,非结核分枝杆菌是近年来临床医学家所关心的研究课题，曾长期被认为对人类无致病性或致病力很低。但 近年一些发达国家非结核分枝杆菌感染呈增多趋势，我国由非结核分枝杆菌引起的肺部感染及术后伤口感染也在不断增加。1、曾经轰动天下的深圳妇儿医院感染事件(1998年深圳妇儿医院因消毒液浓度配置过低手术器械未达到灭菌而造成166名患者集体感染的元凶-非结核性分枝杆菌。,非结核分枝杆菌引起的医院感染事件,2、1998年国内某地又有两起因注射时消毒和无菌操作不严格而引起的注射后脓肿数十例，病程长达68个月。3、广东省汕头市朝阳区故绕中心卫生院剖
2、宫产患者手术切口感染事件，从2009年8月至11月下旬，有18名产妇受到感染非结核分枝杆菌,病原学,非结核分枝杆菌：是指结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。是需氧的抗酸杆菌。此类菌多存在于自然界的土壤，尘埃，水，鱼类和家禽等环境中，故也称环境分枝杆菌。是人类感染的来源，可引起人类结核样病变。目前分枝杆菌有50余种，引起人类疾病的有十几种，主要的非结核分枝杆菌：,1、堪萨斯分枝杆菌：本菌广泛分布于水和土壤中。最适宜生长温度为320C，220C以下及 440C以上均不能生长。致病性最强。对健康年轻人也能造成原发性感染。2、海分枝杆菌：本菌存在于淡水或海水中，最适宜温度为30-330C，370
3、C生长受抑制，410C即不能生长。在游泳池接触水时通过微小创口侵入皮肤而引起肉芽肿。3、偶发分枝杆菌：从人的冷脓疡中分出，也可从人类肺部疾病分离出，最适宜生长温度为25-45度。,4、龟分枝杆菌：22-400C可生长。偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌可引起各种感染，包括肺、皮肤、骨骼、中枢神经系统和人工瓣膜的感染；皮肤损伤特别是可扩散而发生皮下脓肿，脓肿为冷脓疡，脓汁含有大量抗酸菌，如治疗不当，经久不愈。5、胞内分枝杆菌：多存在于病灶细胞内，故名。本菌分布于土壤、水、以及动物的排泄物中，本菌在22-420C生长。可引起肺部感染。,6、鸟分枝杆菌：本菌对鸡和鸽子有天然致病性，对人可引起支气淋巴结炎或肺部
4、感染。尤其是对家禽饲养人员的感染较多。鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的形态、生化反应、培养特性及耐药性等极为相似。美、英、日等国家称其为鸟-胞内复合分枝杆菌复合菌群。认为它们有同源种属关系。鸟-胞内分枝杆菌菌群广泛分布于环境之中，在土壤、尘埃、水和其他环境中均可存在。此菌致病性仅次于堪萨斯分枝杆菌，此菌主要侵犯免疫功能低下，如肿瘤、艾滋病或尘肺肺、肺纤维化等病人。,7、瘰疬(luo li)分枝杆菌：本菌可存在土壤中，在鸡蛋培养基上25-420C可生长，多侵犯儿童颈部、下腭及腹股沟淋巴结。8、苏尔加分枝杆菌：形态同结核分枝杆菌。本菌可侵犯人类肺、淋巴结、肘关节囊和手掌腱鞘，引起肉芽肿反应，大多数的细菌
5、是从活动感染病人发现的。9、溃疡分枝杆菌：此菌可由暴露的受损伤口的皮肤侵入，引起皮肤感染。细菌侵入后可形成硬结，溃破后逐渐波及皮下和深部组织。形态类似结核分枝杆菌，仅在28-330C生长。,发病机理：存在于周围环境中的非结核分枝杆菌，可经呼吸道吸入或经皮肤损伤、针刺等侵入人体；也可能经口腔粘膜进入颈淋巴结。迄今尚无人与人间传播的证据。非结核分枝杆菌属机会致病菌。非结核分枝杆菌引起的病变与结核病难以区分。肺部感染：主要以淋巴细胞、巨噬细胞侵润和干酪样坏死为主的渗出反应；以上皮样细胞、朗罕巨细胞形成肉芽肿为主的增生反应，并伴有侵润细胞消退和肉芽细胞萎缩、胶原纤维增生为主的硬化反应。皮肤感染：主要是
6、真皮变化，表皮变薄或角质层增厚，肉芽肿型初期真皮发生特异性炎症反应，后形成慢性肉芽肿。,临床表现,非结核分枝杆菌可引起与结核病类似的多种临床综合征。肺部感染最为多见，淋巴结炎、皮肤软组织感染次之，播散性感染少见。不同菌种对不同器官致病性也不一致，其临床表现、病理改变、x线检查及标本涂片染色等难与结核病区分。由于对非结核分枝杆菌感染认识不足，非结核分枝杆菌的培养工作需要一定的专业技术和设备，目前尚难普及，非结核分枝杆菌感染常被误诊或漏诊。因此，对可疑病例需要尽早采取痰、分泌物、尿或活体组织进行多次非结核分枝杆菌培养。,临床表现,一、肺部感染：主要见于中高年龄的男性，多继发于慢性支气管-肺疾病、尘
7、肺、肺纤维化等患者，同时使免疫缺陷病人发生机会性感染。表现为发热、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、咳血等症状。二、肺外非结核分枝杆菌感染：有几种类型1、淋巴结炎：多见于儿童。一般仅累及一侧颈部单个或数个淋巴结。淋巴结逐渐肿大，最后破溃形成窦道。2、皮肤、软组织感染：多见于四肢。经皮肤损伤或针刺引起感染。经数周或更长的潜伏期后感染部位出现炎性结节，逐渐形成肉芽肿。皮肤软组织感染可分为肉芽肿型、溃疡型、和脓肿型。,临床表现,3、播散性感染：此型少见。主要见于肿瘤晚期、严重免疫缺陷病人。在艾滋病病人，鸟-胞内分枝感染肺部感染常发展为播散性感染，病死率很高。4、其他：骨、关节、泌尿生殖系、肝、腹腔、眼、脑膜等
8、可经过局部接种或血型播散发生病变。在医院环境中存在的非结核分枝杆菌如瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌也可污染水、消毒液、器械、偶尔引起手术后感染。,诊断,诊断依赖于临床表现、x线检查和细菌培养，后者为确诊的主要依据。根据我国的具体情况，1987年中华医学会结核病科学会提出以下诊断标准。1、胸片具有异常阴影，病情常与排菌有平行关系，且已除外结核菌感染者。,诊断,2、细菌检查：1）、新发现病例，一个月内3次痰培养中，两次有同一病原抗酸杆菌。或每个月一次痰培养，两次以上有同菌种的病原性抗酸杆菌。2）、慢性肺部病变病人，6个月内每月作一次痰培养，3次以上证明为同一种病原性分枝杆菌者。3）、在经无
9、菌消毒的穿刺物、活检、手术标本、尸体、病变中发现为典型分枝杆菌，而无其他致病菌者。,诊断,关于手术后切口感染或注射后发生的脓肿，且潜伏期较长时，脓肿为寒性脓肿，应尽快采取脓汁进行涂片作抗酸染色，查找抗酸菌，同时要将脓汁送到有条件的实验室做非结核分枝杆菌培养，以确定诊断。,治疗,由于大多数非结核分枝杆菌对常用的抗结核药物有天然的耐药性，但耐药程度不相同，对其感染的治疗，是首先必须进行病原学检查，以便有针对性的治疗。在病原菌尚未确定之前，要参考以往的治疗经验选药进行治疗。目前治疗仍以常用的抗结核药物，如异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和链霉素为主，但耐药率较高。且因机体体质因素等问题，故治疗较困
10、难。总的治疗原则为联合、足量、长疗程药物治疗。,近年来用于治疗非结核分枝杆菌病的药物尚包括喹诺酮类：如环丙沙星，氧氟沙星，氟罗沙星。大环内酯类：如阿奇霉素，克拉霉素。头孢菌素类：如头孢西丁，头孢克肟。氨基糖苷类：如阿米卡星、庆大霉素，以及利福布汀，环丝氨酸和乙硫异烟胺，此外，如亚胺培南，四环素，多西环素，对氨水杨酸钠(PAS)和磺胺甲噁唑，亦有一定疗效。不同的非结核分枝杆菌有关药物敏感性不尽一致，故应针对病原菌药敏试验结果和病人的实际情况进行治疗，如果不做病原学检查，不仅会造成误诊，而且使病程延长，也给病人增加经济负担。,肺部感染：根据病情一般主张采用3种或以上的抗结核药联合疗法。局限性感染如
11、淋巴结炎、皮肤肉芽肿、等可采用手术切除。对于切口感染和注射后脓肿亦应手术切除，并应全身及局部应用有效的抗菌药物治疗。,预后,主要决定于细菌的类型，堪萨斯型分枝杆菌感染预后较好，胞内分枝杆菌感染疗效较差。,预防和控制医院感染,一、高度重视非结核分枝杆菌感染预防和控制工作。加强组织领导，强化安全意识，严格执行医院感染管理办法及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。二、采取有效措施,预防和控制非结核分枝杆菌医院感染（一）、加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房、手术室、新生儿室、透析室、内镜室、供应室、口腔科、治疗室等
12、医院感染重点部门的管理。贯彻落实医院手术部（室）管理规范、医疗机构血液透析室管理规范、医院消毒供应中心管理规范等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。,预防和控制医院感染,二）、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。1、对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。2、使用的消毒药、械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。
13、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。3、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。,预防和控制医院感染,三）、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体
14、化学消毒剂的浓度监测。,预防和控制医院感染,四）、严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。,预防和控制医院感染,（五）加强医院感染监测工作。加强对重点部门如重症监护室、手术室、新生儿室、透析室、内镜室、口腔科、供应室等，重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医院发生聚集性、难治性
15、手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。,预防和控制医院感染,医院各科室发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照医院感染暴发报告程序等有关规定进行报告。,预防和控制医院感染,三、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训。特别要加大对临床医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。,学习感控知识 强化感控理念 规范诊疗操作 保障医疗安全,测试题,1、什么是非结核分枝杆菌？2、非结核分枝杆菌感染诊断依据是什么？2、如何加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作？（简答）,
