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1、1,安全文化讲座,2,2,安全文化讲座,一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡,三、经验篇：工程案例让我们学到什么？,二、认识篇：正确认知核安全文化,四、展望篇：面临的形势和我们的要求,3,一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡,“核能”并不可怕，但使用不当却存在巨大的危险。自人类使用核能以来，全世界发生的核事故不断地在提醒人们，“核安全”始终是核能利用的生命线。我们回顾这些事故，是为了总结经验教训，更好地利用核能。,4,事故,事件,偏离,特大事故（切尔诺贝利）,重大事故,具有场外危险的事故（三哩岛）,无明显场外危险的事故（JCO）,严重事件,事件,异常,低于本表级别安全上无重要意义,国际核事件分级表,5
2、,5,三哩岛核泄漏事故，通常简称“三哩岛事件”，是1979年3月28日发生在美国 宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河三哩岛（Three-Miles Island）核电站的一次严重放射性物质泄漏事故。,后果：1.泄漏事故造成核电站二号堆严重损毁，直接经济损失达10亿美元之巨；2.三哩岛核泄漏事故是核能史上第一起堆芯熔化事故，自发生至今一直是反核人士反对核能应用的有力证据,1979年3月28日三哩岛核电站事故,6,切尔诺贝利核电厂事故是一起核泄漏事故，于1986年4月26日凌晨1点23分在乌克兰基辅州普里皮亚特发生，是历史上最严重的核能发电厂意外事故。,1986年4月26日切尔诺贝利核事故,7,7,1999
3、年9月30日，日本东海村JCO公司的一座铀转换厂发生了核临界事故。事故发生后，日本政府立即启动了全国应急响应系统，并成立了应急领导小组和专家评价组。该事故引起国际有关组织的关注，国际原子能机构立即派遣了几位专家到事故现场进行了调查，事故主要原因是人为错误以及严重违背核安全原则。根据事故后果，将这次事故定级为4级，即事故后果仅限于厂区内。,1999年日本东海村核事故,8,8,2004年8月9日，日本关西电力公司的美滨町核电站3号机组涡轮室发生蒸气泄漏。日本经济产业省核安全保安院有关人士说，当天15点30分左右，关西电力公司位于福井县美滨町的核电站3号反应堆发生涡轮机房内蒸气泄漏事故，造成4人死亡
4、，7人受伤。,2004年日本核电站蒸气泄露事故,9,9,2005年英国塞拉菲尔德核电站核泄漏事故,英格兰北部爱尔兰海的英国塞拉菲尔德热氧再处理加工厂的管理人员2005年4月19日从遥控摄像头上发现，在加工厂内一处人不能进入的危险区域内，含有铀和钚的高辐射性核废料已经外泄，整整“流了一地”。高辐射性核废料泄漏9个月之久达8万多升，酿成英国近13年来最严重的核事故。,各方反应：1.当即关闭工厂追查责任人；2.5月28日，英国核能集团宣布是一系列人为疏忽导致了泄露事故的发生，即工程师没有更换不合格的管道，其他人员也没能及时发现泄露迹象。3.4名检查员抵达塞拉菲尔德热氧再处理加工厂，调查为什么工程师没
5、有及时更换破裂的管道，其他人员为什么没能及时发现泄露。,10,10,1966年1月17日帕利马雷斯氢弹事故,1966 年1月15日上午10时22分，两架美国战略空军司令部的飞机一架B52轰炸机和一架KC135空中加油机，在西班牙沿海的比利亚里科斯村和帕洛玛雷斯村的上空进行空中加油训练，在两机联接时，突然在31000英尺的高空相撞。,11,11,1968年1月21日图勒核事故,一架美国B-52轰炸机机舱起火，机组人员被迫选择放弃轰炸机。轰炸机坠毁在格陵兰图勒空军基地附近的海冰上，造成飞机装载的核弹破裂，导致大范围的放射性污染。,12,12,安全文化讲座,一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡,三、经验
6、篇：工程案例让我们学到什么？,二、认识篇：正确认知核安全文化,四、展望篇：面临的形势和我们的要求,13,13,二、认识篇：正确认知核安全文化,1.什么是核安全文化2.工业安全和核安全的区别3.安全文化是一种正确的思维习惯4.安全文化提倡什么5.如何做好工程阶段的核安全管理,14,核安全文化核安全文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性必须保证得到应有的重视。INSAG-4核安全文化,1.什么是核安全文化,15,决策层的承诺,管理层的承诺,个人的承诺,安全文化,质疑的工作态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯,职责界定安全实践的
7、界定与控制资格与培训奖励与惩罚监查、评估与比较,安全政策声明管理机构资源自我约束机制,1.什么是核安全文化,16,我了解这项工作任务吗？我的责任是什么？我的工作和安全的关系如何？我具备完成任务的必要技能吗？与我相关的其他人的责任是什么？有什么异常情况？我是否需要帮助？什么地方可能会出错？出现失误会造成什么后果？应该怎样防止失误？万一出现故障，我该怎么办？,质疑的探索的工作态度,1.什么是核安全文化,17,从他人处获取信息 向他人传达信息 无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录 正确填写工作日志和工作单 提出新的安全建议,互相交流的工作习惯,1.什么是核安全文化,18,弄懂工作程序
8、 按程序办事 对意外情况保持警惕 出现问题停下来思考 必要时，请求帮助 追求纪律性、时间性和条理性 谨慎小心工作 切忌贪图省事走捷径,严谨的工作方法,1.什么是核安全文化,19,核安全文化培育三阶段,把核安全视为外部要求，组织领导要我遵守安全法规，把安全单纯看成技术问题。,(不自觉状态)(人治阶段),把核安全视为义不容辞的责任,我要遵守,注意风险防范,安全绩效持续改进,(自觉状态)(无为而治阶段),(半自觉状态)(法治阶段),不,断,升,华,把良好的安全绩效视为组织的共同目标,我应遵守安全法规，但忽视行为科学分析。,领导带头、常抓不懈,19,1、什么是核安全文化,20,20,2.工业安全和核安
9、全的区别,核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟。常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的范围通常是几人，几十人之内，带来的经济损失很少超过上亿元，在持续时间方面，包括善后处理在内，也不会超过几个月的范围。而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，涉及上万人，甚至会跨越国界，造成国际影响，造成的经济损失数以亿计，直到上百亿，上千亿。持续的时间也相当久远，遗患长达几十、上百年。正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界各国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于一切的位置。,21,21,其他安全问题与核电厂内核安全问题密切相关，不容
10、忽视。其他的安全事故可以诱发核事故一般工业事故，常常是核事故的后果，或者伴随事故 核危险看不见，摸不着，很难用显而易见的指标予以衡量，而其他安全，如工业安全、辐射防护，结果比较直观，标志了一个电厂的安全意识所能达到的水平，因而被借用来反映核电厂的核安全水准。世界各国的已有实践表明，只有在所有安全方面都具有较高素养的电站，才可能有良好的核安全素养，才可能有核安全的可靠保障。,2.工业安全和核安全的区别,22,-留有余量-坚守规则-确保纵深设防有效-重大活动要有验证-技术路线要经得起推敲-一有疑问，立即停工-理解所发生的变化-问题不过夜-找到并解决问题背后的原因-尽可能简单,3.安全文化是一种正确
11、的思维习惯,23,23,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之一：有罪推定还是无罪推定？“除非证明是安全的，否则我们就认为是有问题的。”“一切皆有可能”,24,24,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之二：过程保证结果,“好的过程控制 一定会导致好的结果”,25,25,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之三：细节决定成败“重要的是做好眼前的每一件小事“,26,26,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之四：警惕“无知者最无畏”。,看不懂的可千万别摸！,27,27,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题。辩
12、证法讲的是审时度势，“这样说有理，那样说也有理”，不过是诡辩术。一段时间里总有一个主要矛盾，抓住主要矛盾才符合辩证法。安全并不是不要业绩，我们讲安全与业绩是辩证的，而当前的主要矛盾是，安全方面我们需要着力加强。有些人说，这样一来是不是不要业绩了？这种把业绩与安全对立起来的言论是不妥当的，说重一点就是以生产压安全。,28,28,3.安全文化是一种正确的思维习惯,问题之五：要学会唯物辩证地看待问题，正确对待成绩与错误。,29,29,3.安全文化是一种正确的思维习惯,安全，关键是认识问题，主要是管理问题。安全与质量：是政治与品质问题安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定
13、问题。安全与质量上出问题，说到底是人的品质问题。,30,30,3.安全文化是一种正确的思维习惯,治wei病的思想！扁鹊三兄弟的典故,正确的思维习惯之六：预防为主,31,31,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之七：不要迷信专家！,32,32,3.安全文化是一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之八：没有最好，只有更好。,“追求卓越是我们的工作目标”,33,33,3.安全文化是一种正确的思维习惯,推广安全文化的出发点在于改变人、培养人、塑造人制度不是万能的，关键在于全体员工的自觉投入文化水平不是罚出来的，但奖惩不明不利于加强人员的责任心要把事件作为重要的学习机会，抓好经验反馈，吃一堑长
14、一智，出了问题不可无所谓，但也不必有负罪感。,34,34,3.安全文化是一种正确的思维习惯,行为准则：工作作风问题是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？是辩证思考，还是形而上学？靠个人英雄主义，还是靠团队精神？是追求卓越，还是但求过关？查找原因，是反省自身，还是推向客观？落实整改，是领导带头，还是层层下放？,35,35,4.安全文化提倡什么,四个凡事 凡事有章可循凡事有人负责凡事有人监督凡事有据可查,36,36,4.安全文化提倡什么,第一次就把正确的事情做正确！,37,怎样才能保证一次把事情做对？,严格地按照程序办事是实现“零缺陷”的必备手段,4.安全文化提倡
15、什么,38,怎样才能保证程序有效地执行？,程序的有效性和可操作性是基础,4.安全文化提倡什么,39,39,4.安全文化提倡什么,伙计，这几天你干活了嘛？！,责任心,每个人都可以贡献,做好本职工作 勇于发现和提出问题,40,40,4.安全文化提倡什么,团队合作鼓励员工之间的团队合作。受培训员工以团队方式工作。通过让员工对群体行为和团队所经历的发展阶段有一些基本理解，提高团队合作的质量。卓越的团队合作对组织的所有方面均是有益的，尤其是对安全有益，它通常取决于团队之间或个人之间的有效关系。当由多个团队来完成某些特定任务时，重要的是要确保责任不被弱化以及每个层次的责任界定明确。,41,开放性和通明性经
16、验表明、对公众、专业团体和监管人员以及在内部高度开放的组织更容易获得公众的信任，而且对安全管理的改进都比较成功。如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向被发现，要恢复信心和信任需要相当长的时间。开放是经验共享的一项基本要求。随着时间的推移，经验共享为组织不断提高学习和改进的能力奠定基础。,4.安全文化提倡什么,42,品质控制符合性品质,品质管理CS：顾客满意,品质创造CD：顾客惊喜,质量也是个变量！,4.安全文化提倡什么,43,恋爱活动质量分析,对她百依百顺,满足个性需要,使她惊喜,4.安全文化提倡什么,44,管理的纵深防御,4.安全文化提倡什么,45,要堵住质量环节中的漏洞,要发现质量环节中的薄弱的根本
17、原因，而不应该简单的提倡“救火”。要利用程序和文件以及管理流程事先防止可能发生的后果。,4.安全文化提倡什么,46,要挖掘质量安全管理中的组织问题,价值导向：组织要建立质量绩效考核制度管理者的职责行政问责与处罚透明度奖励与隐瞒的处罚集体/个人的质量综合绩效奖惩,4.安全文化提倡什么,47,工程建设全过程,横向覆盖、纵向延伸,47,5.如何做好工程阶段的核安全管理,48,48,5.如何做好工程阶段的核安全管理,工程建设阶段的核安全，一定是着眼于核电厂的全周期，一定是长期的概念。工程建设阶段核安全的出发点是EPCS的活动，但落脚点一定是核电厂的全周期。工程建设阶段的核安全为核电站提供本质的安全保障
18、。工程建设阶段的质量一定是全周期核安全的基础。,49,核电站的三老四严：做老实人安全文化、质量文化素养主人翁精神、责任感敬业精神、尽职尽责实事求是、表里如一、不弄虚作假,5.如何做好工程阶段的核安全管理,50,办老实事具备正确完成工作的能力知道工作的重要性、风险和后果按程序办事小心谨慎，不贪图省事按质量检验员的标准要求自己有人监督与无人监督一个样正确完成工作，达到质量要求,5.如何做好工程阶段的核安全管理,51,说老实话遇事如实报告不隐瞒事实不欺上瞒下不虚报浮夸敢于报告工作中的不完善之处，寻求改进正视自己的错误,5.如何做好工程阶段的核安全管理,52,严密的组织组织机构完整职责权限清楚分工明确
19、接口关系简单清晰,5.如何做好工程阶段的核安全管理,53,严格的管理质量保证体系组织机构人员配备和培训文件控制设计控制采购控制物项控制工艺过程控制检查/试验控制不符合项控制纠正措施记录监查,5.如何做好工程阶段的核安全管理,54,严谨的作风清楚自己的责任实事求是熟悉程序，掌握规范、标准的要求按程序工作形成记录追求纪律性、时间性和条理性养成“停、想、干、检”的“明星（STAR）”意识和习惯,5.如何做好工程阶段的核安全管理,55,严肃的纪律请示报告，不越权处理事情有令必行，有禁必止政令畅通，不各取所需、自行其事奖罚制度业绩考核和激励机制,5.如何做好工程阶段的核安全管理,56,一个原则：预防问题
20、、正确工作、一次做对、精益求精两个第一：安全第一、质量第一三个认真：事前认真计划，事中认真操作，事后认真检查四个凡是：凡事有章可循（书面程序），凡事有人负责（岗位责任），凡事有人检验（质量控制），凡事有据可查（质保记录）五个“零宽容”政策。对于发生或发现质量事故隐瞒不报的，决不宽容；对于质量达不到设计标准而未按不符合项要求彻底处理的，决不宽容；发生事故却没有找出根本原因并采取有效预防措施的，决不宽容；对于违反安全规章、野蛮操作的，决不宽容；对于在工地内闹事、偷盗、破坏的，决不宽容。,5.如何做好工程阶段的核安全管理,57,处理质量问题原则：“及时发现，准确定性，快速处理，及时反馈”欢迎检查，欢
21、迎挑毛病，保持透明。诚实、透明、可信”，反对“暗箱操作”。在质量问题上是诚实的；在现场的活动是透明的；提供的数据、材料是可信的。,5.如何做好工程阶段的核安全管理,58,工程阶段安全文化的核心是坚持质保管理原则新三讲：讲质量、讲安全、讲效益以质量求安全，以质量保进度，以质量出效益合格的人员，合格的设备，合适的程序，合规的记录风险、计划、执行、检查、反馈，一个都不能少进度是指标，质量是目标，指标重要，还是目标更重要？建一流队伍，创优质工程，树放心品牌,5.如何做好工程阶段的核安全管理,59,59,安全文化讲座,一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡,三、经验篇：工程案例让我们学到什么？,二、认识篇：正
22、确认知核安全文化,四、展望篇：面临的形势和我们的要求,60,内部独立评估屏障,内部独立验证屏障,Triggering Event始发事件,SignificantEvent重大事件,自检、互检、监护验证,工作组屏障,“纵深防御模式”Dr.James Reason,Managing the Risks of Organizational Accidents,1997.,QA检查，管理层的巡检,QC、技术人员检查,事件往往是多道屏障被突破的结果,透过案例看形势,61,案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件,08年1月签订柴油发电机主贮油罐合同（LOT130A包内）,08年11月与MTU签订EDG合同,0
23、8年12月开工会上，提出增大容积,现场1DSA/DB现场筏基已施工油罐间无法容纳容积油罐,发生了什么？,61,62,为什么会发生？谁的责任？,案例一：阳江项目柴油机主贮油罐事件,62,油罐容积改变,主贮油罐合同签订早于EDG合同签订,输入不确定下的设计输出被相关专业确定,MTU忽略技术交流设计公司未对原设计质疑,主贮油罐厂房施工部门过分催促图纸,重大NCR,63,案例二：宁德2号机RPV法兰接管段锻件事件,05年公司获得RPV锻件原料采购图,06年提交上核,06年上核将锻件采购图提交审查。经核一院审查，将意见发上核,07年初，上核将锻件采购图提交JSW用于锻件生产,07年2月27日，公司将RP
24、V制作图提交上核,07年底，JSW根据采购图完成锻件加工,发生了什么？,63,64,案例二：宁德2号机RPV法兰接管段锻件事件,为什么会发生？谁的责任？,上核锻件锻坯图错误,上核内部设计控制,工程公司采购和设计管理,核一院设计审查,上核产品图审查,重大NCR,64,65,案例三：岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件,09年2月，3号机稳压器到货,09年2月公司物资管理处等三方到货验收,09年4月9日，二三公司领用3号机螺栓,09年5月7日经二三、工程公司QC签字确认3号机人孔关闭,10年1月13日，两公司二次确认人孔关闭,发生了什么？,10年4月9日，二三公司发现并对调螺栓,10年5月1日，二三公
25、司三次确认人孔关闭,10年5月31日，役前检查组查看检测公司记录时发现问题,65,66,66,任务移用单：将4 号机1 号蒸发器的螺栓用于3 号机稳压器的组装,人孔螺栓替用,案例三：岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件,1、设备到货时，制造过程中的物项移用信息任务移用单未传递至接收方。,2、物项到货验收过程中未核对装箱单与实体标识的符合性，物项验收屏障失效。,3、物项信息管理不足，信息录入不规范、审核不严致使WAS 中必要信息未显示。,4、物项发放时，领用单位没有按照程序要求核对物项实体标识与WAS 描述的一致性，物项发放检查屏障失效。,5、3 号机稳压器前两次人孔关闭先决条件检查过程中，二三公司
26、施工及两级QC，公司QC3未按照程序的要求进行检查。三级QC 先决条件检查屏障失效。,6、二三公司发现物项错用之后，没有按照NCR 的流程进行处理，而是互换物项，导致3 号机稳压器人孔使用未经PSI 检查的螺栓。,7、PSI 检查工作过程中未按设备实体标识进行委托，导致16 根BL/010 螺栓两次PSI 检查。,为什么会发生？谁的责任？,67,案例四：岭澳二期GB廊道水淹事件,2009年12月9日下午15：00时左右GB廊道水基本排净,12月10日打开8JPU407VE验证：JPU出廊道后的地埋套管的漏泄,发生了什么？,09年11月2日调试人员发现JPU事故地段可能存在漏点,09年11月3日
27、土建答复调试事故地段没问题,09年12月8日发现跑水,67,68,68,为什么会发生？谁的责任？,案例四：岭澳二期GB廊道水淹事件,JPU管道漏点,水淹事件,设计安全性考虑不周,供货、施工，导致现场系统可用逻辑失去合理性,施工，JPU管道周边的土方开挖后，造成了管道支墩的约束力减弱,调试，廊道液位巡检不到位,69,69,案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件,70,70,案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件,两案例之间有何相同之处？,两起事件的相同点：几近相同的事件流程和原因。相同贯穿件的孔洞。（1RX钢衬里筒体第二层348#贯穿件）放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，交底均存在疏漏
28、。（PY项目人员看错标识、AA项目人员漏看标识，没有书面交底、交底内容不清晰）人员不遵守程序。（QC未按要求进行检查、施工人员未执行相应流程）,71,71,案例五：红沿河、阳江钢衬里错开孔事件,为什么会发生如此相同的事件？,经验反馈。AA项目事件经验是否有效反馈到PY项目，为什么标识/交底不清可以引起两起同样事件？人因。为什么PY项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹/质量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意识？执行程序。为什么有程序却不遵守（书面交底、QC人员过程跟踪），QC人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？QC人
29、员数量。QC人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，QC人员数量能否满足现场需要？,72,案例六：岭澳二期4号机主变A相起火事件,10年5月16日5时47分LAII4号机组主变A相发生故障而出现火警,10年5月16日9时30分，现场火险得到有效控制，开始对设备进行冷却降温,10年5月17日6时，设备完全冷却，火警解除,发生了什么？,72,73,为什么会发生？谁的责任？,73,案例六：岭澳二期4号机主变A相起火事件,初始事件,重大事故,？,？,？,？,反思,74,（图一）,焊缝RT张冠李戴，错误对设备制造焊缝进行RT,依据安装标准判定不合格，对安装焊缝割口进行返修。（该问题曾引起GRO强烈关注
30、）,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,75,（图二）,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,76,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,77,待焊焊口所在部件为移动部件，位置不固定；标识员在标记永久性标识过程中将焊缝的临时标识除去并随手粘贴在设备4RIS021PO/022PO的制造焊口附近;错误的临时标识给管道队RT指口员造成错觉，在没有用等轴图和无损检验委托清单对焊口位置进行核对确认的情况下，将设备制造焊口误认为待检焊口进行了标记，并为NDE人员指口;RT人员在RT前没有对焊缝无永久性标识的情况进行质疑或澄清而直接对错误的焊口进行了RT，RT评定结果为不合格，缺陷为：“未焊透、未融合、管内有异物”；
31、,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,78,施工人员返修前对以下二种情况未澄清落实；a)返修件内并无异物要与RT报告所显示的“管内有异物”事实情况不符,b)焊缝无已进行RT的标识；返修的焊接控制单缺少在返修前对焊缝位置进行确认的环节，此重要工作无屏障；焊缝返修后指口人员按照原来的操作再次指口错误；RT人员按照原来的操作再次进行RT,评定结果仍与第一次保持一致。,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,79,经验反馈：委托单尽可能明确待检验部件的位置，移动部件经指口人员指口确认后，禁止移动；进一步规范对临时标识的管理，具体规定临时标识的张贴位置，永久性标识完成后，规定临时标识的处理方法（销毁），避免临时
32、标识随处粘贴的现象发生；进一步强调指口人员必须用等轴图和无损检验委托清单对焊口位置进行核对确认，避免主观臆断的现象发生；NDE人员在RT前对焊缝的标识与委托单的一致性进行检查核对，确保其一致性，如有疑问须澄清落实后才能开展后续工作；,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,80,焊接控制单增加在返修前对焊缝位置及标识进行确认环节，保证返修焊缝的位置准确；操作人员及检查人员焊缝返修前对焊缝状态进行认真检查与核对，如是否有已进行RT的标识、RT报告与实际状态是否一致等;进一步规范指口人员及NDE人员的工作行为，特别是指口人员的工作行为在程序中进行严格规定，并对人员资格要求作出规定；上述纠正行动在相关工作
33、文件中进行落实，将此事件及纠正行动要求对相关人员进行培训，并反馈到后续项目中.,案例七：岭澳二期切割错误焊缝事件,81,事件描述：2010年2月25日早上11：30，C23接受调试指令（SRW14420）前往W255连接尚未安装的软管4SAT001FL，由于SAT管道与软管的连接口位置不合适，安装软管时需绕行，二三人员找到SAT的TS，建议将上游的管道割开，并旋转管道接口,便于软管安装，在未经系统修改的情况下二三工作负责人直接在工作票作业内容栏内写上“修改上游管线及支架”，调试人员未加考虑就直接签字放行。调试人员看到此话其原意为修改639VA与001FI之间的管道，但现场二三人员作业时直接切割
34、到639VA上游的管道（即SAP的管道，639是SAP与SAT的隔离边界），最终导致8SAP大量跑气，现场紧急停运8SAP，并启动3SAP应急空压机为3号机组全厂SAR系统保证供气。8SAP停气后，现场二三人员紧急将误开口焊接完毕，13：30现场处理完毕，8SAP恢复运行。,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,82,时序2,时序3,时序4,时序5,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,83,二三公司作业负责人收到调试工作票（SRW14420），连接4SAT001FL,时序1,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,84,时序2,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,85
35、,时序3,二三作业负责人在工作票上手写修改软管下游管线及支架（后修改下为上）到调试等待批准,软管上游具体是哪?阀门前?阀门后?,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,86,时序4,调试某试验负责人对该修改进行签字许可,允许手写吗?跳过了审批流程,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,87,工人接到作业指令,在该处切割管道,气体泄露,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,88,事件原因：,整个过程工作负责人自作主张，缺少与调试负责人的沟通交流，缺少质疑的工作态度。,工作票内容不详细，没有写清楚具体切割的位置，软管上的管道很多，是639VA前还是后，没有写明。,1,3,对于工作票
36、实施过程的质量控制存在漏洞，对于工作票与AWN工作如何有效地实施质量控制缺少相应的规定。,4,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,89,经验反馈：,制定工作票实施过程如何实施质量控制的具体规定，充分发挥二级QC的屏障作用及有效性。,工作票内容应具体、清楚、明确，如有疑问应及时澄清、解决，如存有疑问禁止后续作业。,1,3,核安全文化中沟通的工作习惯、严谨的工作作风、质疑的工作态度还需进一步强化及落实，变成个人良好的工作习惯及潜意识。,4,案例八：错割SAP供气管道造成气体泄露事件,90,现场管理及设备维护问题：截止2010年4月30日，4DA、4DB厂房内仍然还存在部分土建安装活动，土建
37、施工如：门修复、门框砼补浇和二次钢结构平台、爬梯、护栏、盖板安装等。安装工作如：被列为尾项的排烟系统管道安装仍未关闭，安装移交调试后存在的大量坡口打磨、焊接及后续的油漆、保温等工序。现场设备上仍有较严重的灰尘，打磨与焊接作业导致空气中存在大量烟尘，部分区域存在垃圾堆放，积水等清洁度较差的现象，房间内的湿度无法得到有效控制导致部分设备锈蚀。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,91,原因分析：由于整个柴油机厂房 BHO 将整体移交给运行单位，调试部门对施工区域环境有效控制存在难度，在土建、安装、调试交叉作业情况下，区域维护的职责、接口不清晰，PKE、调试、施工单位对工作区域的建立、管理和
38、设备维护不能协调一致。导致现场环境、设备维护的管理不到位、设备维护工作存在缺失。调试期间设备管理职责的履行，具体的设备维护要求及接口、操作流程目前还没有一个系统明确的规定。日常工作中设备责任主体-调试部门主要通过AWN 提出清洁要求，但没有可依据的标准和操作的流程，也缺乏监督检查。工作地带、工作区域的建立及管理与设备、系统管理实施之间的责任、接口、要求和流程存在不协调或疏漏。导致工作区域的建立、清洁度控制工作不能有效开展。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,92,在安装、土建交叉作业期间，辅助施工队没有按照内部程序的规定（对于土建施工阶段提前引入的设备，由于土建施工现场环境比较差，经
39、常产生积水、飞尘等环境，检查周期为每两周至少一次，并填写记录表格）开展柴油机设备的维护、保养及检查工作。在今年 3-4 月份特别潮湿气候条件及柴油机厂房还没有形成（封闭）工作区域情况下，整个安装期间柴油机本体仅用帆布罩遮盖，而没有按程序特殊检查的规定（如遇到特殊天气、如暴雨、台风天气，应对所有安装的机械设备进行巡查，并填写设备外观检查记录）进行必要的检查，没有及时发现设备锈蚀状况和采取相应的措施。3#、4#柴油机厂房及设备、安装及调试交叉作业现状下，施工单位没有严格按照现场文明施工基准、安全文明施工管理等程序规定执行，PKE及施工单位均缺乏对柴油机厂房内现场文明施工有效地监督检查。,案例九：岭
40、澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,93,2、管道安装质量问题：3LHP/3LHQ排气系统的大口径（DN350）平焊法兰的焊接是由二三EM2队抽调的具有相应资格且焊接技能较好的焊工实施的。由于焊接后的法兰平整度未被MTU厂家现场代表接受，多次返工（3LHP 系统3个法兰各返工1次，3LHQ 系统3个法兰各返工2次）,共浪费9块DN350法兰针对上述情况，PKE组织召开了由MTU厂家代表参加的3LHQ排烟管道法兰更换专项协调会（KANS-990254-KCCS），确定了法兰焊接的技术方案，由MTU厂家现场代表提供焊接技术指导，规定所有工作在MTU厂家代表的监督下完成，并对关键点签字确认。在4#机组
41、柴油机厂房相同的焊接工作控制较好，未发生上述类似情况。截至4 月28 日（已开始调试），质保人员在现场仍然可以看到4LHQ 风冷热交换器的管道开口没有临时封堵。（见图）,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,94,管道开口没有临时封堵,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,95,原因分析：厂家提供的上游文件不充分，未给出焊接后法兰变形的可接受依据。未制定大口径平焊法兰焊接工艺控制技术方案，仅凭口头指导，对于难于控制的工艺过程未在现场全程指导和监督。PKE 对于大口径法兰焊接变形控制的技术文件不充分问题未及时采取有效地纠正措施，待焊坏9 个法兰后方组织专题会解决。在调试过程中，对区域
42、控制控制不足。屏障分析：制度屏障失效、过程控制屏障失效。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,96,3、端接质量问题：调试人员与MTU现场代表LAKUTA口头沟通并在其参与下，通过临时更改压力开关的外部接线以达到系统的可用。在更改了空压机压力开关的外部接线后，系统虽然实现了可用，但几台空压机之间的接线不完全一致，也与系统接线图不一致。MTU现场代表将更改后的接线恢复，准备让空压机供货商更改其压力开关的内部接线，以保持几台空压机之间以及现场接线与系统内接线图直接一致，结果导致了应急柴油发电机不可用，调试人员只能再次将空压机压力开关的外部接线更改。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问
43、题,97,原因分析：调试过程中发现 MTU 的系统接线图与空压机压力开关内部接线不匹配时，没有按照管理程序意外事件单（UES）管理的要求发出UES对空压机压力开关的外部接线实施临时变更时，没有按照管理程序调试期间的临时控制变更管理的要求发出TCA。对与 MTU 现场代表的沟通和更改外部接线活动没有留下有效记录，在现场对空压机压力开关的外部接线更改完成后，虽然在相应的系统接线图中对更改部分作了标注，但没有参与人员的签字确认，也没有及时将标注后的系统接线图通过正式渠道反馈给上游设计或供货。屏障分析：质量意识淡薄，管理屏障失效、过程控制屏障失效。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,98,4
44、、未授权的柴油机启动活动问题：调试过程中，存在部分柴油机的启动活动没有按合同要求通知MTU现场代表或获得其许可。调试人员虽然在多数情况下，都通知MTU现场代表或获得其许可后才开始启动试验，但所有通知都是非正式的口头通知，MTU现场代表在出席监督完成后也没有留下签字记录。原因分析：目前未设置对此状况的处理流程，在现场调试过程中，没有针对供货合同中的监督要求制定相应的计划和方案，导致是否通知MTU现场代表出席监督或获得其许可存在一定的随意性。屏障分析：制度屏障失效,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,99,5、未授权的仪器仪表的检定、柴油机启动活动存在的问题目前未设置对此状况的处理流程，在
45、现场调试过程中，没有针对供货合同中的监督要求制定相应的计划和方案，导致是否通知MTU 现场代表出席监督或获得其许可存在一定的随意性。调试人员虽然在多数情况下，都通知 MTU 现场代表或获得其许可后才开始启动试验，但所有通知都是非正式的口头通知，MTU 现场代表在出席监督完成后也没有留下签字记录。,案例九：岭澳二期项目柴油机厂房安装调试问题,100,事件描述：2010年04月08日下午4点25分左右，在4GGR主油箱利用4SKH系统管道上油过程中发现，4SKH-503-SP004管段上有一10mm的孔漏油，该漏油位置在距常规岛4#厂房1/A列轴1700mm，距地面3702mm处，本次润滑油泄露约
46、0.5立方米，造成了A排1号柱周围、GB管沟地面和部分管道表面被油污染约5平方米。,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,101,漏油位置 漏油孔,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,102,问题及原因：（1）物项控制环节问题：喷砂油漆时，没有对备料进行标识，也没有认真检查是否存在缺陷；现场安装前的领料过程没有按照程序规定开出领料单，项目部将喷砂油漆后的“预制成品”和“备料”直接运到现场使用，物资领用环节控制严重不足；预制过程产生的不符合物项，没有按照程序要求开启不符合项报告，并进行实体标识或隔离，随意丢弃在原材料堆中，缺陷材料未得到有效控制；原因分析：没有严
47、格履行QC检查职责，对抽查工作不重视。屏障分析：制度屏障失效、过程控制屏障失效，物项控制环节备料管理无制度规定，领料单使用管理不足。,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,103,（2）管道预制及安装过程问题：在4SKH管道喷砂、油漆过程中，施工人员和QC人员均没有对存在开孔但没有管线号标识的管道提出疑问（已预制合格的管道均标有管线号，而备用管道应该是没有经过任何加工处理的完整管道，并且通常情况下，预制管道上的开孔都应该有接一个管座），对孔洞直接用胶布封堵。在现场安装过程及焊接完成后进行面漆涂刷时施工人员和QC人员也未能发现贴有胶布的孔洞。原因分析：相关人员工作经验欠缺，责任心
48、不强，缺乏认真和质疑的工作态度,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,104,（3）检查验收环节问题：09年11月19日广火管道班组根据澄清CRZCGH4SKH001305D，选取同规格备用管（切割了一段410mm同规格管段）来替换已取消阀（4SKH520VH）的位置。但在备用管料的“选取、切割、对口、管道清洁度检查、焊接、符合性检查”整个过程中（质量计划均有设点），包广火班组长、QC1、QC2和工程公司在内的检查人员（QC3）均没有发现该管段上的存在有一个10mm的孔（全部签字合格，见图）。三道QC屏障均未起到质量把关的作用。原因分析：QC检查不认真，流于形式，致使质量缺陷流
49、入到最终环节，导致本次漏油事件的发生。,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,105,（4）设计变更控制过程问题：广电院ISO图SKH503-01（PKX31149023GJS044SD,A）与核二院ISO图4SKH0503（PK4GB015022B30743SD,A）的说明栏中均明确显示有水压试验要求，但广东岭澳核电站二期常规岛安装工程合同（GNECPK00259）中5.2.4.1.2规定“汽机润滑油管道在工地上不必进行液压试验，这些管道的焊口将进行100%射线探伤或超声波探伤”，因此2008年9月25日广电院发出了设计变更通知DENGJS000041将SKH系统“水压试验”
50、更改为“无损探伤试验”。无损探伤只针对焊缝存在的缺陷进行检查，不能起到管道系统检漏的效果。原因分析：上游设计变更考虑不周，审核把关不严，上游设计单位及审核部门对变更方案考虑不周全、对设计变更审查把关不严，导致管道安装质量验证检查缺少一道屏障。,案例十：岭澳二期常规岛4#机组SKH系统漏油质量事件,106,事件描述2008年5月到货的用于钢衬里壁板规格为880的焊钉，在材料焊接性能试验没有合格情况下，于2009年2月6日直接用于正式工程，致使已使用的880焊钉（约30000根）焊接质量无法确定。（见下图）,案例十一：阳江钢衬里880焊钉验收质量事件,107,11块截锥体和13块钢衬里筒壁板背面的
