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1、肝纤维化及肝硬化DOI:10.12449/JCH240314基于APRI和PALBI构建的列线图对肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的预测价值李欣忆，李娇娇，李莹莹，魏虹合，熊雨凡，张新驰，孙蔚，陈丽苏州大学附属第一医院感染科，江苏苏州215000遹言储：蛹,756355153(ORQD:0000-0l-6278-5438)摘要：目的评估天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数(APRI)和血小板-白蛋白-胆红素评分(PALBI)对肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血风险的预测价值方法选取苏州大学附属第一医院于2021年5月一2022年6月收治的肝硬化患者119例，收集患者的临床资料、血常规、血清生化及血
2、凝等检直结果。根据是否合并食管胃底静脉曲张破裂出血，将患者分为未出血组(”59)和出血组(。=601,比较组间差异正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本f检验，非正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用好检验或FiSher精确概率法。使用多因素LogiStiC回归分析，筛选肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素，并构建列线图预测模型。结果出血组男性患者占75.00%,未出血组男性患者占40.68%,两组在性构成方面，差异具有统计学意义(/=14.384,P0.OOl)出血辐味出血组患者病因均以慢性乙型肝炎为主(53.33%vs38.98%
3、),两者构成比差异无统计学意义(=2.464,P=O.116)出血组患者抗凝血酶原11I活性(AT-11IA)水平高于未出血组(t=3.329,P=O.001),PLT、TBikCa.TC,水平贝M氐于未出血组(P值均0.05).APRI和PALB库出血组和未出血组之间俄，差异均有统计学意义伍值分别为6.175、19.532,产值均005).击*，LogiStie回归分析频，APRI(OR=O.309,95%CI:0.109-0.881,P=O.028).PALBI(Off=7.667,95%C:2.00529.327,P=O.003),Ca(CR=O.001,95%C:O.(XX)0.141
4、,P=0.CG7),TC(OFM).469,95%C:Q226O973,P=0Q2)和Tr(OH=O.599,95%C:0.433-0.830,P=O.002)期响嗨化并发食管胃曲张曝出血的3蚯题向因素。基于以因素建立列线图模型，一致怛旨数(Gindex)为0.899,校准曲线拟合良好。结论APRI及PALBl对肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血具有良好的预测价值，基于本研究构建的列线图模型可以个体化预测肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血发生率.关键词：月干硬化；食管和胃静脉曲张；胃肠出血；APRl;PALBI;列线图基金项目：“十三五国家科技重大专项(2017ZX10203201002-00
5、2);苏州市卫生青年骨干人才全国导师制培训项目(201900139909)沃三三m三金(TQGB20210134)Establishmentofanomogrammodelforpredictinglivercirrhosiswithesophagogastricvaricealbleedingbasedonaspartateaminotransferase-to-plateletratioindexandplatelet-albumin-bilirubinscore1.IXinyi,LIJiaojiao,LIYingying,WEIHonghe.XIONGYufan.ZHANGXinchi,
6、SUNWei,CHENLi.(DepartmentOflnfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu2150001China)Correspondingauthor:CHENU,756355153(ORCID:0000-0001-6278-5438)Abstract:ObjectiveToinvestigatethevalueofaspartateaminotransferase-to-plateletratioindex(APRI)andplatelet-albumin-bilir
7、ubin(PALBI)scoreinpredictingtheriskofesophagogastricvaricealbleedinginpatientswithlivercirrhosis.MethodsAtotalof119patientswithlivercirrhosiswhowereadmittedtoTheFirStAffiliatedHospitalofSoochowUniversityfromMay2021andJune2022wereenrolled,andclinicaldata,routinebloodtestresults,serumbiochemistry,andc
8、oagulationtestresultswerecollectedfromallpatients.Accordingtothepresenceorabsenceofesophagogastricvaricealbleeding,thepatientsweredividedintonon-bleedinggroupwith59patientsandbleedinggroupwith60patients,andacomparativeanalysiswasperformedforthetwogroupsTheindependentsamplesftestwasusedforcomparisono
9、fnormallydistributedcontinuousdatabetweentwogroups,andtheMann-WhitneyUtestwasusedforcomparisonofnon-normallydistributedcontinuousdatabetweentwogroups;thechi-squaredtestortheFisher,sexacttestwasusedforcomparisonofcategoricaldatabetweengroups.TemultivariateLogisticregressionanalysiswasusedtoidentifyth
10、eindependentriskfoctorsforesophagogastricvaricealbleedinginpatientswithliverdrrosisandestablishanomogrampredictivemodel.ResultsThemalepatientsaccountedfor75.00%inthebleedinggroupand40.68%inthenorbleedinggroup,andtherewasasignificantdifferenceinsexcompositionbetweenthetwogroups(2=14.384,P0,001).Chron
11、ichepatitisBwasthemainetiologyinboththebleedinggroupandthenonedinggroup(5333%vs38.98%),andtherewasnosignificantdifferenceincompositionratiobetweenthetwogrps(/=2464,P=OlI6).Comparedwiththenon-bleedinggroup,thebleedinggrouphadasignificantlyhigheractivityofAT-11IA(/=3329,P=0.001)andsignificantlylowerle
12、velsofPLT,TBiI,Ca,TC,andTT(allP0,05).ThereweresignificantdifferencesinAPRIandPALBIbetweenthetwogroups(/=6.175and19.532,bothP-2.53分且-2.09分为2级；-2.09分为3级。1.4统计学方法采用SPSS27.0进行娄爆分析，符合正态分布的计量资料采用1s表示，两组间比较采用独立样本f检验；非正态分布的计量资料采用M（七5）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料两组间比较采用X2检验或FiSher精确概率法.APRI及PALBl根据受试者工作特征曲
13、线（ROC曲线）分析得到临界值后调整为分类变量。利用二元Logistic回归法筛选肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素，使用R.4.2.2软件rms包构建列线图，计数C-index并绘制校准曲线，评价列线图预测能力。利用rmda包绘制临床决策曲线，分析模型临床净收益。P0.05为差异有统计学意义。2结果2. 1临床特征本研究共纳入119例肝硬化患者，根据是否合并食管胃底静脉曲张破裂出血分为未出血组（n=59）和出血组（。=60）,两组基线资料匕俄见表1。出血组患者年龄3589岁，男性占乃,女性占25%;年龄构成比分析结果显示，肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者基本上超过60岁，
14、发生率达49%,30-39岁发生土显下降（1%），3. 2APRI、PALBI临界值及实验室指标比较根据ROC曲线分析得到APRI的最佳临界值为0.597曲线下画只（AUe）为0.558,P=O.281zPALBIBWi到球三3-1.932（AUe为。706,QcOOOl）（图1）。出而绢男件比例高于未出血组（P0.Ool）,且AT-InA高于未出血组（P=0.001）.在PLT、TBiLCa.TUTT方面，出血组患者均（舒表1肝硬化并发消化道出血患者临床特征TabIe1CIiniCalCharaCteriStiCSOfPatientSWithIiVerCintIOSiSComPliCated
15、bygastrointestinalbleeding项目M(11=60)未出血组（n=59）统计值9值tffl例()/=14,384o.男45(75.)24(40.68)女15(25.)35(59.32)锚（岁）58,14.48622914.29U-L6260.107肝函4漏因例（）乙型肝炎32(53.33)23(38.98)/=2.4640.116酒精性7(1167)1(1)/=3.2610.071血吸虫性7(1167)13(2204)2=2.2870.130自身免疫性1(166)4(6.78)X2=O.8710.351其他13(2167)18(3Q51)/=0.4640.496WBC(10
16、9)3.30(2.454.59)3.03(2.364.20)Z=-0.4600.646PLT(109L)56.00(43.69.25)65.(50.0084.00)Z=-Z3180.020TBil(molL)19.15(12.35-25.93)31.50(21.90-47.60)Z=-5.084o.AST(UA)31.90(23.28-43.95)36.80(28.47.90)Z=-L6290.103Alb(gL)31.183.6330.926.23f=-0.2730.785APRI例()X2=G.1750.0130.59735(5&33)21(35.59)PALBl例()/=19.532o.
17、-193211(Ift33)34(57.63)Ca(mmoL)2020.13Z090.15t=2.6770.008TC(mmo0.)2.92(2.473.51)3.53(3.014.12)Z=-3.864o.TG(mmoL)0.95(0.70124)0.81(0.681.05)Z=-L4140.157LDL(mmoL)163(120-2.03)168(130-202)Z=-0.7360.462PT(三)15.65(14.4317.08)15.10(13.50-16.50)A-L7890.074AP11(s)35.506.4636.637.34t=-0.8940.373Tr(三)18.15(16
18、7319.85)19.80(18.702120)Z=-4.4900.lAT-I11A(%)62.5514.99524218.03t=3.3290.001APRI PALBICaTC-1173 05342.037 0.684-7.1 2.622-0.758 o.3734. 830 0.028 8857 o.OO3 7.335 0.7 4.130 0.042-0.512 0.166 9.516 0.002未出侬且患者（P酸0.05）。此勺卜，APRI和PALBl在出血组和未出血组之间分布差异均有统计学意义（尸值均005）俵1）。图1APRI及PALBI的ROC曲线Figure1Thereceive
19、roperatingcharacteristic(ROC)curvesofAPRIandPALBI2.3二元Logistic回归分析肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素将表1中有统计学意义的指标进行二元LOgiStiC回归分析，结果显示，APRI、PALBI、CaxTC和TT是肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素（尸值均005）,其中APRI0.597、PALBI-1.932为后佥因素，Ca、TC、为WI因素（表2）.2.4列线图构建及其预测性能评估、决策曲线分析根据二元LogiStiCS回归分析结果，将APRI、PALBI、Ca.TC、TT作为构建预测肝硬化并发食管胃
20、底静脉曲张破裂出血的列线图指标（图2）。模型的AUC为0.899（95%CZ:0.830-0.947,PQ.001）（三3）内除腾果显示Uindex高达0.899,校正曲线与三想曲线相仿,表表2影响肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的二元1.ogistic回归分析Table2BinaryLogisticregressionanalysisoffactorsaffectinggastrointestinalbleedinginlivercirrhosis变量8值SEWaldP值OR95%CI0.3090.1090.8817.6672.005-29.3270.0010.00.1410.4690.22
21、6-0.9735990.4330.830AT-InA00250.023L1060.2931.025。9791.073注：APRI0.597赋的1；PALBI-1,932赋值为0,PALBI-1.932赋值为1.B月歹胺隹（图4）。Hosmer-Lemeshow木锵结果显示X2=8.483,P=O.388,表明本模型拟合优度较高.决策曲线分析显示，基于0.50.9阈概率间模型具有匕徽朝的神谥（图5）。3讨论肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血为常见的肝硬化并发症之一，其特点是病情急且病死率高（15%29%）【J.本研究所选患者中，慢性乙型肝炎患者32例，占比53.33%,这表明乙型肝炎是主要的肝硬
22、化病因。60例出血患者中,男性占75.00%,其可能性原因包括男性HBV感染率比女性高，且男性饮酒比例高等I.有研究【9。】报道，肝硬化患者乙型肝炎相关肝癌及食管胃底静脉曲张都与APRl指标有关联。APRI作为PLT和ASTi:照谶，由Wai等U设Vt开发，其用意是放大AST和PLT在慢性丙型肝炎患者肝脏不同纤维化程度之间的差异.相关研究I?）显示，APRI作为无创指标，能够有效地排除丙型肝炎等肝纤维化与肝硬化，目前一直作为诊断慢性肝病患者肝纤维化程度的指标（131,在众Points0.570.597-APRlPALBI1,932RiSk图2基于LogiStiCS回归模型绘制的列线图Figur
23、e2AnomogramcolumnchartbasedonaLogisticregressionmodel求)蹲联合档标0.8-图3列线图模型的RoC曲线Figure 3 The receiver operating characteristic (ROC) curve of the model0.00.20.40.60.81.0预冽概率图4列线图模型校准曲线Figure 4 The calibration curve of the nomogram model6 4 O,O. 魔域AUC=0.899P0.00120406080100100%异度(%)量百出血加满慢生r根0.3臭0.20.10
24、.0J0002CL4008ILO区风险通值图5列线图模型临床决策曲线Figure5Thedecisioncurveanalysiscurveofthenomogrammodel多报道114s1中得到了证实关于APRl预测肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的研究相对缺乏。Morishita等研究认为APRl预测有无肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的AUC为0.684。Wang等1发现APRI取值0.77预测乙型肝炎肝硬化患者有无食管胃底静脉曲张破裂出血的敏感度为71%,特异度为64%。本研究中，通过ROC曲线分析所得到的APRI的最佳截断值为0.597,与上述研究较为接近。PALBI是在ALB
25、I基础上进一步优化，将PLT纳入其中。PALBl最初用于肝癌切除术后患者预后研究，该研究表明白蛋白和胆红素是评估慢性肝硬化的关键因素，可以代表潜在肝功能对生存的影响，而新纳入的PLT则可以反映门静脉高压的状态。肝硬化易引起门静脉高压，而门静脉压力增高同时也增加了食管胃底静脉曲张破裂出血风险，易引起消化道出血。本研究中，出血组患者PALBl评分明显低于未出血患者，可能提示出血组患者门静脉压力程度高于未出血患者，因而更易出现上述病患。以往针对APRIxPALBI对肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者评估作用的研究较少本研究对此类患者进行回顾性分析，首先利用ROC曲线计算出APRI及PALBI的最
26、佳临界值分别为0.597和-1.932,将APRI和PALBI调整为分类变量，结果显示，出血组患者与未出血组患者在APRIxPALBLCaxTCxTT、AT-I11A等指标的比较中差异均存在统计学意义（P值均0.05）,为明确APRI联合PALBI的预测价值，采取二元Logistic回归加以多因素研究，证实APR!、PALBLCa.TT、TC是肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素，利用APRLPALBLCa.TC.TT等5个指标构建了预测F硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的列线图模型，C-index为0.898,表明模型预测性能较好并且临床决策曲线验证该模型可提供较好的临床净收益因
27、此，希望本模型可以为肝硬化患者是否发生消化道出血提供有效的临床预测。本研究尚存在不足之处，作为单中心回顾性分析可能存在选择偏倚，本研究中大部分患者并未进行胃镜检查，无法比较两组患者静脉曲张程度有无差异，可能会对本研究的预测结果产生影响，所以在接下来的研究中，会着重随访相关患者，留存胃镜检查结果，进一步比较静脉曲张程度是否存在差异。由于乙型肝炎在我国高流行，入组患者中乙型肝炎肝硬化患者占大多数；本研究样本量偏小，并且缺乏外部验证，研究结果还需要进一步验证。下一步可收集多中心数据，加强数据可信度。伦理学声明：本研究于2023年6月19日通过苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，批号：2023伦研批第
28、237号。所有患者均知情同意。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：陈丽负责课题设计，拟定写作思路及指导撰写文章；李欣忆负责资料分析及撰写论文；李娇娇、李莹莹、魏虹合、熊雨凡、张新弛负责收集分析数据；孙蔚负责修改论文并最后定稿。参考文献：1 ChineseSocietyofHepatology.ChineseMedicalAssociation.ChineseguidelinesonthemanagementofIivercirrhosisJ.JClinHepatol.2019,35(11)：2408-2425.DOI：10.3969/j.iss1001-5256.2019.11
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