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诸暨市贫困恶性肿瘤患者慈善救助申请表申请人（患者）姓名性别年龄联系电话家庭住址身份证号开户行银行卡号家庭成员情况姓名年龄称谓工作单位我明自声本人郑重保证填写的材料均为真实。签名：年月日市慈善救助金额为壹万元整（1,0000元）。经办人：复核人：审批人：（盖章）年月日备注注：本表一式两份。接受救助的对象须保证所有申报资料的真实性，一经查实有作假，取消救助资格。办理时随带身份证、市民卡、出院记录及相应的城乡最低生活保障对象救助证或城乡困难家庭救助证或因病致贫救助证原件及复印件。代办者还需带本人身份证原件和复印件，以及受助者本人的委托书、身份证原件及复印件。
