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1、2024新生儿坏死性小肠结肠炎的外科手术治疗摘要坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿时期常见的疾病，过去传统的认知认为只有在腹腔肠道穿孔的时候才需要进行外科手术干预治疗。但随着对于坏死性小肠结肠炎的病理病程变化的不断了解，人们开始寻找早期进行外科干预的方法。目前认为需要外科干预的相对指征主要参考临床表现、实验室检查和放射学检查的参数，一旦发现患儿临床情况恶化，则需要外科进行干预治疗。NEC的外科处理方式包括以下几种，腹腔放置腹腔引流管：单纯地放置腹腔引流可作为对于某些一般情况较差难以耐受手术的患儿或抢救中生命体征不平稳的最终选择；开腹探查术：在坏死肠管切除后进行肠道造口或吻合手术，特别是在局限病
2、变的NEC患儿可以进行。对于一期肠吻合手术，在严重的、多灶性NEC,由于病变肠管较多，国外多采用空肠造痿的高位置空肠造口术或采用对于残余肠管的“夹闭并放回腹腔”技术以提高患儿生存率；NEC情况下腹腔镜的使用：目前国内外尚报道不多，该技术对于急症的患儿存在加重腹腔内CO2压力，增加麻醉风险和患儿内环境恶化的不利因素，目前尚无更多的数据支持广泛地使用该技术于NEC的患儿。关键词坏死性小肠结肠炎；新生儿；外科干预坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)是新生儿外科医生经常面对的一种新生儿外科急症Ho这种疾病通常累及患儿的回肠和结肠，造成肠管全层的炎症坏死，并且尤其
3、在早产儿和低体重儿中较为多见，严重地威胁着患儿的生命健康2。NEC的后果可能是毁灭性的，需要及时评估和相关的处理行动，减少在发病过程中相关的发生率和病死率。在过去的几十年里，随着新生儿重症监护病房(NlCU)的进步，以及全肠外营养的可用性，使得低体重早产儿的成活率较过去迅速地提高，但相关的疾病NEC的发生率却增长得很快，据统计报道，出生体重1500g的患儿NEC的发生率在5%10%,其中超过30%的病人需要外科手术干预3。1/3乃至半数确诊病例由NEC所导致并发症也需要手术干预lo目前临床上对于NEC的手术干预的时机把握还存在着不少争论，在手术方法的选择、造瘦术后关闭痰口和术后并发症的处理上仍
4、存在问题尚待进一步研究。1外科手术指征最常见的和惟一的绝对手术指征是NEC出现肠穿孔所继发的气腹表现。1975年ONeiU等4首次尝试讨论相对的手术适应证，提出了早期识别需要外科干预的“危重”婴儿，在他们的早期进行外科干预可防止发展为肠坏死和随后的肠穿孔。对于一些不能耐受手术的NEC患儿可以先密切观察病情12d,同时反复多次评估腹腔穿刺及患儿各项实验室指标,如临床症状没有好转或情况加重，则考虑进一步手术治疗5o这些早期的危险因子识别主要包括：多次放射学检查中发现进行性加重的肠壁集气、突然的低钠血症、酸中毒和突然下降的血小板计数，这些都提示了有肠坏死的发生4o对于相对的手术指征来说，尚未出现肠道
5、穿孔的病人，如出现了临床症状加重的情况，包括持续性腹胀、便血进行性加重，腹水、腹壁红斑、腹部包块、低血压等均有临床手术探查指征。影像学检查发现门静脉积气，固定肠神及严重的肠壁积气都提示疾病的进展和需要外科干预。实验室检查NEC病人96h内血培养阳性、低钠血症、持续性酸中毒、血小板减少、中性粒细胞缺乏、和C反应蛋白升高，也提示着需要外科手术进行干预6-9o最近进行的一项研究，学者试图找出影响197例婴儿的最佳手术时间因素,包括腹壁红斑、中毒、低血压及与手术相关性的所有因素10。2手术方式的选择NEC的治疗在过去的几十年里有几种常用方法。所采用的手术类型在很大程度上取决于患儿的临床状况以及肠管受累
6、的程度。手术的目的包括：（1）除坏死肠管以达到预防和减少全身性败血症和多器官衰竭的后续风险；（2）早期外科干预，可以减少腹腔内污染的程度和败血症；（3）保留足够的肠管以防止短肠综合征。目前治疗NEC手术的方式主要为剖腹探查术和腹腔引流术11-12。有学者进行了一项随机对照试验，涉及117例早产儿被分配到原发性腹腔引流或开腹手术的穿孔管理，发现其主要结局90d病死率两组之间差异无统计学意义13o每种方法的应用都是充分判断患儿病情后进行选择的，并且都有相应的风险和利益。虽然最终的决策取决于外科医生，但麻醉师和新生儿内科医生也应密切参与了解手术的决定，因此NEC手术方式应主要取决于病变的部位、范围和
7、患儿的全身情况、营养情况和是否合并多器官功能障碍等诸多因素，从而为患儿选取制定个性化的合理治疗方案14。2.1 腹腔引流术婴儿肠管穿孔的标准检查方法是剖腹探查术。患儿的严重不适与腹胀，甚至腹腔间隔综合征的发生，导致早期的放置腹腔引流管一般可作为新生儿PlCU抢救程序进行15o然而，如果没有后续正式剖腹探查手术，此过程也是有争议的。争议在于腹腔引流是快速减压一种手段，在排出了坏死的物质后，可能促进了肠管的自然愈合。相反地，如果选择不切除坏死肠管而持续地释放细胞因子，随之而来的炎症反应会加重病情的进展16o在最近进行的一项对于国际小儿科外科医师协会的调查发现，27%的受访者在极低出生体重患儿上使用
8、腹腔引流为肠穿孔的最初治疗方式14o95%的英国外科医生也报告使用腹腔引流作为稳定患儿病情措施，而58%的医生选择该方法为最终治疗方案17o在一项研究中，与剖腹探查组相比较，40%的引流组需要进一步剖腹探查术，并在此组有3人在进一步治疗中死亡口21所以有人提出通过腹腔引流可以将腹腔中的坏死物质、粪便等排出体外缓解肠穿孔所引发的腹腔感染和腹腔间隔综合征，稳定患儿的生命体征并改善全身的感染症状，为患儿后续的腹腔探查术赢得宝贵的时间和创造条件口1。2.2 开腹探查术手术方式开腹探查手术可以寻找并且切除坏死的肠管,及时的探查还能尽量地保留足够长度的肠管，并能控制腹腔的进一步感染及炎症反应的加重。由于N
9、EC病变的范围可为局灶性，也可为多段的肠管坏死甚至全小肠、结肠坏死，手术方式有肠切除加造瘦术或一期肠吻合，对于某些不能耐受切除吻合术的患儿或是全身情况不良出血风险明显的患儿,可以采用近端空肠造瘦的方式。对于多病灶的NEC也可以采用“clipanddrop”手术方式。2.2.1 坏死肠管切除术同时造瘦术和一期肠吻合术的选择切除坏死肠管和造瘦术是目前最传统的手术方式，也是最为广泛地被应用的手术方式,多数的NEC患儿都适用于此手术方式18。然而，造屡口并发症包括电解质失衡、造痿口脱垂、套叠、皮肤擦伤、伤口破裂和未来需要二次关闭痿口手术都使得这种手术并不完美。有研究表明，造瘦后的并发症的发生率高达68
10、%18,而相比较之下，切除坏死肠管后的一期肠吻合术保留了肠管的生理连续性结构，避免了水电解质失调、肠道营养物质吸收障碍及造瘦口相关并发症和二次关闭瘦口手术，在近年来的研究表明，合理的手术适应证下NEC患儿的术后存活率可达76%89%18o但因患儿NEC时全身广泛的全身性炎症反应和肠管血运障碍，肠道炎症、腹腔内感染和微生物菌群等不利因素，考虑吻合口愈合的不利的因素过多，随后可能发生吻合口漏或狭窄19oSingh等20曾经进行回顾性研究比较这两种方法，并发现其并发症或病死率无显著差异。Hall等13也比较过两种方法，即使在婴儿体重V100Og也提出可以进行一期吻合。但以上研究都不是随机对照试验，因
11、此需要考虑选择偏倚所造成的影响。欧洲儿科医师协会向国际同行发出的调查报道显示,有67%的医生会认为在局限性病变的NEC采用一期吻合术是恰当的，而当所面对的是多病灶的NEC的情况的时候，这个数字下降到15%14,所以一期吻合保守的说来还是在一般情况稳定、腹腔内粪便污染情况不严重时才能考虑应用的手术方法。2.2.2 空肠近端高位肠造瘦对于处理严重的多病灶的NEC的患儿，肠管切除过多会造成短肠综合征，而且在患儿的全身不稳定状态下去进行肠切除会造成明显的出血风险。这时候选择空肠近端的高位肠造痿可以作为一种稳定患儿状态的暂时措施而进行。有一所研究中心报告了他们超过10年的研究成果，在接受这种方法的新生儿
12、患者中有2/3为多灶性NEC病变，剩下的1/3为全肠坏死，有11例(65%)存活，达到完全肠内自主营养，多数死亡的患儿存在全肠坏死并且因多器官衰竭于术后不久死亡21o一项统计研究表明在严重的多灶性NEC的情况下，9%的欧洲医生会选择空肠造痿作为手术方式，而这个数字在全肠NEC中会上升到35%14o因此，这种方法是可行的，但确实存在造痰口相关并发症的风险。特别是水和电解质的丢失也很严重。有人认为该手术后可以在病情稳定后的68周再次剖腹探查来保留尽量多的肠管21。但也有人提出虽然该方法能提高多病灶NEC病人的成活率，但由于坏死的肠管并未被切除则可能引发肠道菌群移位并造成感染的进一步加重18o2.2
13、.3 clipanddrop术在多病灶NEC中的运用clipanddrop术技术在1996年第一次被报道，避免了最初的肠吻合术或造口术。通常应用于多病灶NEC病人，这种方法是将坏疽性肠段切除后保留其两端肠管并用钛夹封闭后放回腹腔，可疑的活力肠管通常在手术后的2448h后确定肠管的活性。任何进一步坏死的肠管可以被切除，同时也可以进行造摩和吻合手术，这种方法具有切除坏死肠管控制初期的败血症，并且避免不必要的广泛肠坏死肠切除而诱发婴儿短肠综合征的优势22。在2012年Pang等22使用这种技术报道他们的单中心结果，16例患儿接受此过程30d的病死率为31.6%。在此之前Ron等23报道在他们的13例
14、患儿用相同的技术使得50%患儿能长期生存。可以看到使用该技术的病死率是明显的，它通常适用于那种多灶性并被判断预后较差的患儿。这种方法仍然是一个小儿外科医生面对难治性的NEC患儿时的有力武器。2.2.4 腹腔镜在NEC外科治疗中的价值我国目前腹腔镜在治疗NEC的方面鲜有报道,欧洲一项统计表明不到10%的外科医生报告使用这种技术口4。在大多数情况下，腹腔镜需要制造CO2气腹，但使用气腹可加重对这些患病婴儿的病理生理的影响。麻醉师更关注对于腹腔镜的应用造成患儿酸碱内环境不稳定的问题。这就要求对患者仔细选择，以确保可以安全地进行手术。但目前仍缺乏应用腹腔镜作为临床治疗标准的大样本研究的前瞻性数据。3结
15、语目前NEC的总病死率已从20世纪70年代的50%降低到20%23。这主要是由于新生儿重症监护水平的进步以及逐渐提高了对于NEC的病理生理学认识。对于NEC的外科手术指征目前倾向于在疾病发病的早期判断，如果发现患儿有病情恶化的趋势，则进行必要的外科干预，已从早期的以发现腹腔内积气即肠道穿孔为主要手术指征过渡到了观察患儿的病情发展，综合判断患儿的全身情况和实验室化验检查情况上来。对于NEC的手术方法上，目前最为常用和经典的手术方式还是剖腹探查术和造屡手术，对于某些重症患儿不耐受手术的可以选择床边进行单纯的腹腔引流术，对于多灶性肠坏死或全肠坏死的患儿可采用近端空肠造瘦术和clipanddrop术，但因病情危重通常作为一种姑息的治疗方式，也可以使得一部分患儿得到救治。而腹腔镜技术对于新生儿患儿来讲因其对于患儿全身生理情况的要求，对于患儿的选择极为重要，目前缺乏相关的大规模临床研究，具体应用上还应慎重选择。
