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1、2024新生儿坏死性小肠结肠炎手术后的营养管理（全文）摘要坏死性小肠结肠炎（NEC）是导致新生儿死亡的首位肠道疾病，其中20%50%患儿需要外科手术干预。短肠综合征是NEC术后最严重并发症，而营养管理是术后恢复及影响预后的重要因素。尽管目前儿童营养技术不断发展，但仍存在电解质紊乱、营养素失衡、静脉营养相关性肝病等营养相关并发症。该文从术后营养评估、方式选择、并发症防治等方面阐述NEC术后营养管理，为NEC的营养治疗和肠功能康复提供理论支持。新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingentero-colitis,NEC）是一种严重危及新生儿生命的肠道疾病，主要见于早产儿。在早产儿或低出生体重
2、儿中发病率为3%15%,不同地区的发病率差异较大10其中20%40%需要进行外科手术2,患有NEC的极低出生体重新生儿高达50%接受手术治疗3o怀疑发生NEC的患儿率先以药物治疗，药物治疗无效或者出现肠坏死、穿孔者需要进行坏死肠管切除及肠造瘦术。肠造瘦术术后肠管解剖生理结构变化，易引起肠液丢失、消化吸收功能障碍等，造成患儿营养不良、水电解质平衡紊乱等并发症4-5,15%68%患儿出现短肠综合征等并发症严重影响患儿预后6o因此，做好NEC患儿术后的营养管理对改善预后至关重要。本文将从NEC患儿术后营养评估、营养方式、营养素、并发症管理等方面进行综述。1术后影响营养的因素评估1.1 肠管剩余长度N
3、EC患儿肠管剩余长度与并发症病死率密切相关7o剩余肠管长度与肠外营养时间、患儿病死率成反比，当小肠残留长度40cm时，患儿预后明显改善8o对于小肠残留长度15cm的患儿，回盲瓣的存在对肠适应非常重要91.有研究发现依赖肠外营养的患儿均是小肠残留长度40cm或者缺乏回盲瓣100回盲瓣是脱离肠外营养（PN）的主要预测因子之一。由于妊娠后期小肠快速生长，临床中更推荐使用预期小肠长度百分比而非小肠绝对剩余长度，当小肠长度大于等于胎龄预期的10%时对患儿术后存活率和肠内自主权有较高预测囹111.因此，术中准确记录肠管长度、手术切除情况及病变情况对于准确评估具有重要意义。1.2 手术方式欧洲小儿外科医师协
4、会的一项临床调查中显示，67%的外科医生在局灶性NEC患儿中选择肠切除术而在多灶性NEC患儿中68%会行肠造瘦术12o一项中华医学会小儿外科学分会的临床调查显示，68.5%的外科医生会对局灶性NEC进行肠切除术,而面对患儿多处肠穿孔或坏死时，52.7%进行造屡术13由于胃肠道各节段的不同功能，肠切除术的部位影响患儿术后营养支持的选择14o肠管切除部位、肠造口近端肠管长度、造口类型（单管、双管、T型造屡）影响营养素选择、营养支持时间等。2PN支持的途径与时机营养管理的目标是优化肠道适应并达到肠道自主性，同时保证生长发育。营养管理应当根据患儿个体情况进行调整，宏量和微量营养素的需求量和耐受性是根据
5、患儿年龄、营养状况、剩余肠道与功能、回盲瓣膜和结肠的情况。2.1 PN阶段NEc患儿术后剩余肠段常无法充分吸收支持自身生长发育所需的水、电解质与营养物质，必须通过肠胃外途径来保证宏量和微量营养素。在肠切除术后的分阶段应用，第一阶段：术后13d情况稳定后即可开始使用，术后无法进食的时候完全依赖PN并且需要积极补充液体和电解质时；第二阶段：当肠内营养开始时，适当调整PN总量，以体重增长和生长追赶为观察指标；第三阶段：逐渐脱离PN,达到全肠内营养。临床肠外营养途径一般以经外周静脉穿刺中心静脉置管(PlCC)为主。2.2 营养热卡总量的选择NEC术后补液类型和量的选择尚无统一共识,有研究报道，术后即刻
6、总液体摄入量不应超过推荐的最大液体摄入量160170m1.(kgd)150术后早期，患儿发生低钠血症、低钾血症等电解质紊乱风险较高，尤其是造瘦术、严重结肠切除术的患儿。造瘦术后液体丢失30m1.(kgd)定义为液体丢失过多，需及时处理治疗502.3营养素的均衡临床研究发现，当新生儿术后葡萄糖摄入量超过18g(kgd)时,血浆胰岛素升高,继发肝脏脂肪变性,导致静脉营养相关性肝病(PNA1.D)16o但也有临床研究表明低脂肪、高碳水化合物的PN方案葡萄糖摄入量为17.2g(kgd)可以逆转PN依赖性的肝病且不影响患儿生长发育170总之，NEC患儿术后严格监测血糖，保持血糖水平10mmol/1.在恢
7、复阶段则不建议摄入过量的葡萄糖17.3g/(kgd)180PN还需要提供足够的蛋白质以维持机体正氮平衡，促进肠道损伤组织修复。目前，NEC术后理想氨基酸需求量一般应为术后第1天12g/(kgd),随后迅速增加至2.53.5g(kgd),并伴有非蛋白摄入65kcal/(kgd)19-20o静脉注射脂质乳剂(I1.E)是新生儿PN的基本组成成分，是一种高热量、高能量、低渗透压的非碳水化合物来源，不含I1.E的PN可能会在短时间内导致患儿必需氨基酸缺乏21o大豆油的脂质乳剂(SO1.E)是PN脂质的主要来源。但其高水平的匕6长链甘油三酯会引起肝脏炎症与氧化应激而造成肝损伤，SO1.E中丰富的植物苗醇
8、在肠外途径中也会导致肝损伤22-230研究表明,含有大豆油、鱼油、橄榄油和椰子油的混合脂肪酸乳剂与改善肝功能、减少炎症和氧化损伤以及增加抗氧化活性密切相关24o含有鱼油的脂质乳剂(FO1.E)含有高浓度的二十碳五烯酸(19%)和二十二碳六烯酸(12%)以及低浓度的亚油限4.4%1-亚油酸1.8%)和花生四烯酸(1%4%)25o研究表明，当用1g(kgd)的纯FO1.E替代SO1.E时，患儿高胆红素血症减退，病死率也有所下降26o但目前关于FO1.E对胆汁淤积的真正益处仍存在争议。当PN持续时间较长时，不应当单纯使用So1.E,首选联合或不联合鱼油的复方静脉脂质乳剂150微量营养素对新生儿的生长
9、发育很重要，在完全PN支持期间以及向肠内喂养过渡期间，NEC新生儿都有发生微量营养素缺乏的风险。微量营养素缺乏的风险与PN时间长度呈正相关271.虽然没有研究评估NEC术后维生素A和E的代谢情况，但肠衰竭患儿发生维生素A和E缺乏的风险较高28JO因此,应在手术后尽快补充下列维生素:早产儿维生素A7001500U(kgd),维生素E为2.83.5mg(kgd),不超过11mg/d29o肠切除术会降低维生素D的吸收,钙、磷、锌、铁等缺乏也十分常见30ONEC术后要定期监测维生素D水平，如果血液中的维生素D水平低于50nmol/1.,则应额外补充维生素D310当患儿进行回肠切除后，维生素B12会吸收
10、减少。总之,NEC术后，尤其进行了广泛切除术和肠造瘦术的患儿应尽快开始胃肠外补充维生素。3肠内营养支持肠内营养可以防止肠道黏膜萎缩，增强黏膜适应能力，刺激肠道蠕动与生长发育32JO动物研究表明肠内营养物质减少会导致绒毛高度和肠道质量的下降，严重影响肠道适应能力，而NEC术后早期喂养可改善仔猪的肠适应33o因此，NEC术后应尽早开始肠内营养以促进肠道适应。有学者认为，当患儿出现肠鸣音、胃管减压不含有胆汁、腹部柔软且不再呕吐时，应当恢复肠内营养34o肠内营养的营养成分、体积和时机都会影响患儿肠内自主性的实现。NEC术后母乳喂养被认为是最佳方式35-36o母乳中含有丰富的蛋白质、核甘酸和生长因子等，
11、可以增强患儿免疫，促进肠道适应37o母乳可以激活表皮生长因子受体信号来下调T1.R4信号传导,以预防NEC样肠道炎症损伤380母乳中的低聚糖可以帮助建立新生儿肠道微生物组、增强肠上皮屏障功能39o当患儿不耐受母乳或没有母乳时，一般推荐使用渗透压较低、易消化吸收的深度水解配方奶，因为肠道手术后新生儿发生蛋白质过敏的风险增加，蛋白质过敏与NEC之间也存在着密切关联40-41o深度水解配方奶不含乳糖，含有较高浓度的中链甘油三酯（MCTX未消化的乳糖可能是NEC发生的一个促进因素,并且早产儿的乳糖酶活性低于足月新生儿42-430此外,NEC术后机体处于肠道细菌过度生长、胆汁酸耗竭的情况下，MCT等成分
12、可以更好被吸收。深度水解配方奶的胃排空速度更快，可以迅速有效地吸收蛋白质，但在其对氮和矿物质吸收方面尚没有一致共识44o膳食脂肪作为肠内喂养的添加剂可以减慢肠道蠕动,从而减少造口引流并改善体液和电解质平衡11o动物模型中已验证营养物质的复杂性可以刺激患儿肠道发生适应性改变,肠道负荷在增强肠道适应性中起着重要作用45o在临床中，应当考虑喂养营养构成，平衡胃肠道耐受性与特定营养素的复杂形势，进一步刺激患儿肠适应过程。对于肠切除术后的早产儿，喂养方式（连续喂养与间歇喂养）并没有明确标准。缓慢连续输注肠内营养会增加肠道黏膜接触时间，从而最大限度地提高载体蛋白饱和度来增强吸收。研究表明，持续肠内营养时可
13、以改善肠道吸收并增加患儿体重46,尤其对极低出生体重患儿生长受益470间歇喂养更符合生理情况，可提高肠道黏膜质量、酶含量，以及导致胃肠道激素（胰岛素、胃动素、胰多肽等）释放的正常周期性变化，这些能促进患儿肠适应与生长48o尽管连续喂养是非生理性的，但临床仍建议从鼻胃管或胃造瘦管连续喂养开始，起始提供20m1.（kgd）,然后以1020m1.的速度逐渐增加49oPerks等50建议在24h内通过泵进行连续喂养，然后在患儿耐受的情况下逐渐压缩连续喂养，逐渐过渡到间歇喂养。此外，为了刺激新生儿的吮吸与吞咽反射，应尽早开始少量经口喂养51,避免延误喂养行为。当患儿通过肠内营养逐渐接近目标喂养量时，肠外
14、营养应逐渐减量至最后终止。值得注意的是,当患儿排便量超过20m1.(kgd)或者排便超过每天10次时，应限制进食34z52o临床医生在增加肠内营养前,必须评估排便数量或体积，密切关注患儿的临床症状变化。4营养并发症的管理NEC患儿术后在营养管理的同时需要警惕并发症的发生,包括肠内及肠外营养相关并发症。肠外营养相关并发症中，发病率最高的是胆汁淤积，约占87%53,其次为导管相关性感染等。胆汁淤积的发生与长期肠内营养缺乏、营养素成分配比等多因素相关，若不合理预防管理可能会发展成肝硬化或肝衰竭。当患儿胃肠道缺乏有效食物刺激时，肠道黏膜萎缩、屏障功能减弱，各种胃肠道激素分泌减少，引起胆汁淤积，甚至是胆
15、汁酸肠肝循环减慢以及合成、转运、分泌受限54oNEC患儿肠外营养时首选含或不含鱼油的复合静脉注射脂质乳剂，葡萄糖和氨基酸摄入量增加易导致胆汁淤积550同时非必需氨基酸(如牛磺酸、半胱氨酸)在早产儿也有重要作用，在部分患儿中氨基酸剂量可高达3.5g(kgd),以防止分解代谢560导管相关感染的发生与穿刺部位、护理、导管类型、患儿人群等密切相关。定期更换贴膜、规范使用、环境稳定等措施是减少导管相关并发症的有效方案。肠内营养的并发症最常见的是电解质紊乱，主要为低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒。低钠血症或血浆钠突然降低都与NEC患儿手术或患病后2周内病死率呈正相关57,低PH值与NEC严重程度密切相关
16、580临床医生有时会将患儿低钾血症归因于肠内钾丢失过多，但通常肠造瘦术、短肠综合征患儿在粪便中丢失的钠比钾多，并且可能有大量的肠外钠需求。血清钠水平可以通过代偿性醛固酮血症、尿钠减少、利尿来维持在正常水平，因此对于这些患儿应同时检测血清电解质和尿电解质水平59,尿钠应保持在20mmol/1.以及钠钾比近似1：1,以满足患儿的生长需求59o对于进食后的患儿，关注每日粪便量，根据丢失情况调整喂养方案、维持水电解质平衡是保证肠适应的关键。5结语新生儿坏死性小肠结肠炎在术后需要多学科协作治疗，科学的全营养支持和个体化营养方案是患儿术后营养管理的关键60o手术后要常规监测患儿营养素水平，综合评估营养临床症状体征以及相关并发症，根据肠适应变化及时调整营养方案。参考文献（略）
