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1、2023年内镜微创切除领域新进展在过去的2023年里，国内外消化内镜微创切除领域发表了多项重磅研究成果，取得了一系列创新和进展。本文系统盘点并总结了消化内镜领域重要期刊发表的有关内镜微创切除方面的进展，以期为广大同仁提供系统回顾，针对未来内镜微创诊疗发展提供思路和方向。一、内镜切除相关指南共识更新2023年里，多项内镜切除相关指南发布更新，为优化患者诊疗提供了最佳的科学依据。欧洲胃肠内镜学会发布了巴雷特食管诊断和治疗指南，对之前（2017年）关于巴雷特食管内镜治疗立场声明作出更新。指南提出了H条建议，涵盖巴雷特食管监测标准，监测间隔，根据不同级别病变进行内镜消融、内镜根除治疗或追加治疗化疗、放
2、疗和（或）手术等，为临床实践提供了实用可行的指导。美国胃肠内镜协会发布了有关内镜黏膜下剥离术（end。SCoPiCsubmucosaldissection,ESD）在早期食管癌和胃癌治疗中作用的循证总结和建议，专门讨论了ESD与内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）和（或）手术在早期食管鳞状细胞癌、食管腺癌、胃腺癌及其相应的癌前病变治疗中的作用，并分别提供了监测、治疗和随访的推荐临床诊疗流程图，具有良好的临床实践性。此外，欧洲胃肠内镜学会还更新了关于ESD的技术指南，审查讨论了ESD的技术细节，包括适应证、术前评估和切除后管理，特别关注ESD期间使用的技
3、术和技术设备，以及不良事件的预防和解决，为ESD执行提供了细致的指导模版。美国胃肠病学会发表了经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)治疗难治性胃瘫的临床实践更新，就目前胃瘫的认知、手术过程和术后管理方面提供专家建议，并提出了未来的研究方向。此外，美国胃肠病学会正式发布了关于胃肠道上皮下病变诊断和治疗的临床指南，有效帮助临床医师围绕上皮下病变的诊断作出决策，并根据最新的可用证据提出管理建议。值得关注的是，2023年4月8日，中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2023版)在2023上海国际消化内镜研讨会发布。该指南在2018版原有共识的基础上，结合国内
4、外内镜诊疗的新理念、新技术、新经验，对近年新的证据结果进行分析并形成相关推荐意见，为从事消化道黏膜下肿瘤诊治相关工作的临床医师及基层医疗工作者提供参考和指导，更加适应中国国情及国内医疗现状。二、食管病变的内镜治疗进展食管病变的内镜治疗依然备受关注，其中环周/近环周早期食管癌的内镜治疗面临巨大挑战。内镜射频消融(radiofrequencyablation,RFA)因使用简单和狭窄发生率低，已成为一种快速发展的早期食管癌治疗策略。Ding等发现ESD和RFA治疗近环周大型早期食管癌的疗效和手术相关并发症相当，但ESD发生食管狭窄的风险明显高于RFA,说明在治疗大型病灶方面，RFA比ESD更有优势
5、，两者相结合可能扩展适应证并充分利用两者的优势。Geng等报道肌肉损伤是食管鳞癌ESD后食管狭窄的独立危险因素，并提出了新的评分系统用于预测ESD期间的肌肉损伤，有望为临床实践提供预测模型。对于ESD后PTlb食管鳞癌追加治疗的效果目前尚不清楚。Yarlg等报道了一项国内多中心横断面研究，发现ESD后追加放疗组和非放疗组之间的总生存期和无病生存期无显著差异；淋巴血管侵犯是唯一的预后因素，辅助放疗可以提高淋巴血管侵犯阳性PTIb食管鳞癌患者的生存率。Nihei等报道接受诊断性内镜切除和选择性放化疗的临床I期(Tla-bNOMO)食管鳞癌患者的5年生存数据与手术效果相当。这些研究说明内镜切除可以作
6、为早期食管鳞癌的首选微创治疗选择，进一步的危险分层将有助于后续个体化治疗，提高临床获益。三、胃病变的内镜切除进展ESD非治愈性切除后的早期胃癌患者是否需要追加治疗仍然是值得讨论的话题。日本学者开发了eCura风险评分系统来对该类患者的生存预后进行危险分层，但其仅在日本人群中得到证实。Morais等在西方进行了回顾性多中心跨国研究,评估非治愈性胃ESD后淋巴结转移的危险因素，并在西方环境中验证且最终完善eCura评分系统。完善的西方eCura预测准确率高于原eCura,该新评分系统可能进一步减少不必要的手术数量,并更加适应西方医疗环境。Suzuki等报道了真实世界多中心前瞻性队列胃癌内镜切除术后
7、的长期生存数据，5年总生存率为89.0%,这一鼓舞人心的数据进一步支持内镜下切除可被推荐作为早期胃癌符合eCuraA和eCuraB患者的标准治疗。四、十二指肠病变的内镜切除进展十二指肠病变由于解剖位置的特殊性及组织结构较为菲薄，内镜下操作通常难度较大，术后穿孔、屡等并发症较多。最新研究讨论了内镜下治疗十二指肠病变的切除术式及缝合方式。Wang等进行了冷圈套EMR切除大型十二指肠腺瘤的单中心前瞻性临床试验，发现相较于传统EMR,冷圈套EMR可显著降低术中和术后出血率，但可能增加即刻穿孔的风险。1.iU等通过分析SEER数据库资料，提出Tl-2N0M0的十二指肠神经内分泌肿瘤患者接受内镜治疗与手术
8、治疗的长期总生存率和肿瘤特异性生存率相似，内镜切除术可能是最佳的治疗方案。Gao等在128例患者中评价了内镜切除和各种缝合方法治疗非壶腹十二指肠黏膜下肿瘤的有效性和安全性，研究发现金属夹常用于非全层病变的EMR或内镜黏膜下挖除术，荷包缝合闭合的手术时间比金属夹闭合时间长，手术相关不良事件的危险因素包括肿瘤长径大（2cm）、位于十二指肠降部、累及十二指肠壁第4层、内镜全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection,EFR)和胃肠道间质瘤，该研究为内镜下治疗十二指肠病变提供了危险因素预测，有助于指导未来十二指肠内镜下切除手术的术式优化。五、结直肠病变的内镜切除进展结
9、直肠病变的内镜切除技术目前已较为成熟且应用广泛。MOU等进行了多中心随机对照试验，研究了冷圈套息肉切除术中黏膜下注射生理盐水对3-9mm结直肠息肉的影响，结果显示生理盐水注射并未降低不完全切除率或减少不良事件，但延长了手术时间。Van等进行了双中心回顾性研究,评估小腺瘤进行冷圈套息肉切除术和冷活检钳夹术的不完全切除率，结果显示小腺瘤(6mm)冷活检钳夹术的节段不完全切除率比冷圈套息肉切除术高(13%比0%),研究者建议节段不完全切除率5%是所有小息肉切除术的目标，以确保小息肉内镜切除的疗效。困难结直肠病变的内镜治疗仍然充满挑战性。Andrisani等和Meier等对困难结直肠病变的内镜下切除进
10、行了多中心随机对照研究，结果显示EFR组和ESD组RO切除率、安全性和有效性相当，EFR治疗非抬举性病变和复发腺瘤比ESD耗时更短。同时EFR联合EMR治疗大型非抬举性病变扩展了EFR适应证，进一步推广了EFR在结直肠病变治疗中的应用。对于内镜切除术后复发的结直肠肿瘤，Yzet等进行了回顾性研究，比较ESD与EFR对于复发病变的有效性和安全性，结果显示RO切除率分别为83.3%和77.6%,ESD组不良事件发生率较高，主要是术中穿孔。因此，无论病灶大小和位置如何，ESD均可有效实现RO切除；当残留病灶20mm时，EFR是一种有效的替代方案。内镜下阑尾病变治疗是目前较为崭新的领域。FigUeir
11、edo等进行了多中心前瞻性研究，纳入112例阑尾病变患者，评估ESD治疗阑尾病变的安全性和可行性,结果显示整体切除率和RO切除率分别为86.6%和80.4%,16例（14.3%）进行了额外手术，5例（4.5%）迟发性穿孔和1例（0.9%）急性阑尾炎。这说明对大部分患者来说，阑尾病变的ESD可能是一种更安全有效的手术替代方案。六、隧道内镜切除进展隧道内镜技术最重要的应用依旧是治疗食管胃功能性疾病。POEM已成为目前贲门失弛缓症的主流治疗方式。Haseeb等比较美国住院队列中POEM、Heuer肌切开术和球囊扩张术的疗效，发现三者之中球囊扩张术的出血率、输血率和死亡率较高，而POEM和Heuer肌
12、切开术的效果相当。1.iU等构建了POEM技术难度预测的列线图,呈现出良好的预测性能。此外,2023年有较多研究关注挽救性POEM治疗贲门失弛缓症术后复发，结果显示挽救性POEM临床成功率与初次POEM无明显差异。Zhang等发现Heller肌切开术后挽救性POEM成功率低于POEM术后挽救性POEMoSaleh等发现POEM治疗Heller肌切开术后复发的成功率较球囊扩张术高，但反流性食管炎无显著差异。一些成像技术如高分辨率食管测压、功能性管腔成像探针技术逐渐用于POEM术后随访和疗效研究。Hata等研究了POEM对高分辨率食管测压的影响，不建议POEM术后进行常规高分辨率食管测压随访。利用
13、功能性管腔成像探针技术测量POEM术后食管胃交界处顺应性，AmUndSOrI等发现40m1.填充时术后目标顺应性125mm3mmHg与术后正常Eckardt评分相关，Kolb等发现功能性管腔成像探针技术可用于POEM术后长期结局预测。对于POEM术后减少胃食管反流的研究,Familiari等32通过一项随机对照试验发现短隧道POEM具有非劣效性，但术后胃食管反流率并未因肌切开长度的减少而降低。Nabi等发现传统POEM与套索纤维保留POEM术后胃食管反流发生率相似，提示保留套索纤维对POEM术后严重反流性食管炎的发生率没有显著影响。隧道内镜治疗其他胃食管功能性疾病主要包括婴儿先天性肥厚性幽门狭
14、窄和难治性胃瘫。Zhang等对连续21例先天性肥厚性幽门狭窄婴儿成功进行经口内镜幽门括约肌切开术，中位手术时间49min,没有发生主要不良事件，短期效果良好。Gonzalez等进行首个随机双盲研究，发现经口内镜幽门括约肌切开术组术后3个月临床成功率高于幽门肉毒杆菌毒素注射组。七、EFR进展EFR治疗胃肠道间质瘤因微创切除和良好的效果已逐渐得到应用，但胃肠道间质瘤具有容易破裂而播散的特性。Chen等使用非接触式EFR切除胃肠道间质瘤，解决了胃肠道间质瘤在切除过程中容易破裂而播散的风险,实现了肿瘤的RO切除。Fraile-1.opez等通过使用一种带拉绳的新型保护性取出袋安全取出EFR术后胃肠道间
15、质瘤。而在EFR并发症方面，1.i等在进行全层切除胃肠道间质瘤的同时同步进行缺损闭合，有效减少了EFR术中气体相关并发症的发生。Gong等报道了内牵引辅助悬吊闭合技术简单、可靠，可用于闭合内镜切除后大面积全层缺损。八、人工智能人工智能已经被证明了具有提高临床诊断水平及工作效率的潜力，其可短时间学习大量图片数据、进行24h无疲劳诊断，弥补了内镜医师工作量大，检查中易视觉疲劳等人类缺陷问题。人工智能在辅助胃肠镜检查中具有良好基础，具有通过改进操作检查和诊断来提高内镜检查和整体医疗质量的真正潜力，从而指导内镜医师按照高质量标准进行内镜检查。例如Yuan等开发的人工智能系统用于辅助检测浅表食管鳞状细胞
16、癌和癌前病变，在国内12家医院进行的临床试验显示，人工智能系统辅助内镜检查可显著提高早期食管鳞癌的检出率，减少病变漏诊率，并且具有良好的安全性。Takemot。等开展了计算机辅助划分早期胃癌的初步研究，发现计算机辅助结果与专家取得的结果相当。此外，VonR611teln等发现在实时结肠镜检查中使用虚拟比例尺测量息肉大小时,测量结果在真实大小25%范围内的占比显著高于肉眼观察（86.1%比33.3%）,相对精度实现显著提高。九、内镜并发症处理随着内镜微创治疗适应证的不断拓展，对内镜切除术中和术后并发症的处理经验也不断丰富，这些经验也将进一步助力内镜微创诊疗的应用。对于消化道穿孔，KaWata等报
17、道了患者生命体征平稳时，可使用聚乙醇酸片和纤维蛋白胶治疗食管ESD术后延迟性穿孔。1.uttikhold等发现内镜下真空辅助闭合治疗食管穿孔是一种有望保存器官完整性的治疗方法。Ono等利用可重复抓取夹通过网膜贴片治疗结肠巨大穿孔。内镜下真空辅助闭合治疗对十二指肠穿孔具有安全性和有效性，有望成为十二指肠痿的治疗选择。此外，Yamauchi等发现可拆式吻合器和环扎治疗结肠憩室出血在初始止血、30d复发出血、介入放射治疗或手术需求、3。d死亡率、输血量、住院天数和不良事件方面无显著差异。Miura等发现对于早期胃癌ESD患者，氯毗格雷替换为阿司匹林或西洛他理可减少ESD术后出血和血栓栓塞风险。对于吻
18、合口狭窄，Hu等采用两根结肠镜联合进行狭窄切开，这为完全吻合口狭窄的治疗提供了一种新的方法。十、内镜器械和设备革新内镜设备的发展，将推动内镜技术的进步，内镜技术的优化和创新也对内镜器械的革新提出了更高的要求。2023年内镜设备较为振奋人心的革新主要在内镜机器人方面。Miura等报道了富士生产的可用于内镜治疗的新型超薄内镜EG-840TP,外径仅为7.9mm,可精确解剖严重纤维化组织，改善狭窄空间的内镜可操作性。Yang等开发的微型双臂机器人内镜助手，可显著改善ESD的安全性和技术可行性，特别是在较窄的食管腔内。Bove等发现使用EndoZip系统机器人辅助内镜下袖状胃成形术是一种新颖的自动化、
19、操作员友好的手术，可通过减少对操作员的依赖简化胃缝合技术。KMShrIarl等发现内镜下经钳道牵引缝合系统临床成功率为92.4%,长期随访具有安全性和有效性，可用于闭合较大的胃肠穿孔、闭合屡管、支架固定。此外1.i等发现单通道牵引和缝合技术组创面缝合的技术成功率显著高于标准组，且缝合时间、术中和术后并发症发生率显著低于标准组，提示该技术对于闭合消化道全层缺损具有有效、安全、经济的优点，值得推广。此外，ChoU等发现内镜下环扣牵弓I-缝合技术可以让内镜医师在具有挑战性的解剖结构中进行EFR,扩大EFR的手术指征。综合分析2023年内镜切除领域的创新和进展，主要体现在内镜下切除技术的规范化、并发症的预防和管理、内镜设备器械的创新、人工智能辅助诊断、风险分层的个性化管理等方面。困难结直肠病变的内镜下微创治疗、隧道内镜和牵引缝合方面的关注较多，但没有突破性的技术进展；胃和十二指肠方面的实质性进展不多，与人工智能辅助诊断和内镜机器人辅助相结合可能迎来新一轮的发展，与外科腔镜联合及肿瘤综合治疗联合可能也是未来的突破方向。展望未来，新型器械和设备的革新将进一步推动内镜技术的创新，与人工智能深入融合，通过大数据平台及高质量临床研究可为技术应用及患者管理提供科学证据，加强个体化诊疗的分层管理，促进医疗资源合理配置。
