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1、食管癌的护理查房,2017.04.19普外科二病区（血管外科）胸外科,食管癌的概念,食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。,病例介绍,患者罗某某，男，54岁，汉，自述半月前出现吞咽困难，进食米饭等较硬食物后明显，无胸骨后疼痛及胸骨后不适，无烧心感，症状进行性加重，无明显缓解期，行胃镜检查示：食管下段新生物，病理结果示：（食管）符合高分化鳞状细胞癌。03-26门诊以“食管肿瘤”收入我科。无发热、寒战，无头晕、头痛、无心慌、心悸、胸闷，无尿频、尿急、
2、尿痛，体重及体力无明显变化。二便正常否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，有韭菜及海鲜类食物过敏史，临床表现：皮肤红肿.,病例介绍,入室四测：体温36.4脉搏72次/分呼吸20次/分血压110/60mmHg体重65kg。给予半流饮食。4-1 全麻下行食管病损切除术(食管癌根治、食管胃吻)+胸膜磨擦术+空肠造口术+胸腔闭式引流术，术后生命体征正常，带胸腔闭式引流管一根，水柱波动正常；空肠营养管一根，固定在位。术后给予抗炎、镇痛、止血对症处理。4-5 四测正常，给予空肠营养管全流注食，患者无不适。胸腔引流管引流出少量血性液，未发现并发症。4-10患者一般情
3、况良好，精神及大小便基本正常，予以经口饮食未诉特殊不适症状。查体:患者生命体征平稳，无发热，腹部手术切口愈合情况良好，未见明显,病例介绍,红肿坏死。拔除胸腔壁式引流管。4-11 病理结果报告：食管后壁溃疡型中-低分化鳞状细胞癌，肿物大小为2.7*0.9*0.7cm；癌组织浸润管壁全层达浆膜外；上、下切缘未查见癌组织；胃小弯淋巴结查见癌转移2/8，胃大弯淋巴结未查见癌转移0/9。（贲门右）淋巴结未查见癌转移0/3。（部分胃体）未查见癌组织，黏膜轻度慢性炎，血管扩张充血淤血。（食管下切缘）未查见癌组织。（胃壁切缘）未查见癌组织。4-13经口进食无不良反应，给予拔除空肠营养管。4-14 患者痊愈出院
4、。,食管癌的病因,引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等缺乏维生素：如维生素A、B2、C烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素遗传易感因素,临床表现,1.早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.中晚期食管癌典型的症状为进
5、行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，,临床表现,癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。体格检查时应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、肝有无包
6、块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。,治疗原则,1.手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3厘米、胸上段癌长度4厘米、胸下段癌长度5厘米切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。手术禁忌证：全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管,治疗原则,瘘者。已有远处转移者。2.放射疗法放
7、射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息34周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后36周开始术后放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意；也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者尚可耐受放疗者。3.化学治疗采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合,治疗原则,的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。,护理诊断及措施,一、疼痛与切口刺激、病人的耐受性有关措施：提供安静舒适的环境，保证充足睡眠，以减轻患者疼痛
8、，观察病人疼痛部位、性质、程度及持续时间，必要时遵嘱给予镇痛药病人有咳嗽状，指导按压切口处以减轻疼痛二、营养失调低于机体需要量，与食管癌导致吞咽困难或食管狭窄，从而进食量减少措施：禁食禁饮，持续胃肠减压，给予静脉营养不能进食者，经空肠管内补充所需的水及营养，低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给于纠正三、气体交换受损与长期卧床、疼痛，呼吸道痰液不能及时排出有关,护理诊断及措施,措施：指导病人进行有效咳嗽、深呼吸或雾化吸入，能有效排痰， 帮助病人半卧位，以利于气体交换，保持胸腔闭式引流管在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状，遵医嘱给予化痰、解痉、消除支气管痉挛炎症的药物四、活动
9、无耐力与疼痛、及病人机体消耗有关措施：鼓励患者在耐受的范围内多做活动，可让家属帮助评估病人对活动的耐受水平， 在病人进行活动时若出现呼吸困难、疼痛、冷汗，应立即停止活动并吸氧 五、焦虑与疾病症状有关措施：评估病人的焦虑来源 与病人进行情感交流，取得,护理诊断及措施,信任， 积极采取有效措施减轻病人的不适六、有感染的危险与病人的抵抗力下降有关措施：监测病人的生命体征、引流管及伤口渗液情况， 预防交叉感染，在对患者进行侵入性操作时应严格执行 无菌操作，协助并指导病人及家属口腔护理及皮肤护理 加强引流管的护理，妥善固定各个管道并观察是否通畅 在位 按医嘱使用抗感染药物 七、潜在并发症吻合口瘘措施：告
10、知患者禁食水的重要性，保持胃管及空肠营养管通畅在位，持续有效胃肠减压，密切观察胸腔引流液的形状，有异常及时通知医生，监测生命体征。,健康教育,1：饮食指导：术前加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素容易消化的食物，术前3天进食流质饮食，术前1天禁食水。术后禁食3-4天，拔除胃管后，给少量饮食，若无膨胀或或吻合口瘘等异常情况可进食流食，逐渐过渡到普食，少食多餐，进食后2小时内勿平卧。2、活动于休息：充分休息，保证睡眠，术后逐渐增加活动量，术后早期避免体位性低血压3、呼吸道管理：吸烟者术前1-2周戒烟，以减少呼吸道分泌物，术前指导患者左深呼吸功能锻炼，有效咳嗽、排痰。术后给予雾化吸入、拍背，协助患者咳嗽排痰。4、出院1-2月复查一次。5、保持规律健康的生活方式，戒烟忌酒，勿食过烫、过硬的食物。,
