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1、外科护理学 腹部疾病患者的护理,外科护理教研室,第四节 胃十二指肠溃疡患者的护理,掌握胃十二指肠溃疡常见并发症的临床特点及护理。掌握胃十二指肠溃疡术后并发症的护理。熟悉胃十二指肠溃疡的治疗原则。了解胃十二指肠溃疡并发症的病因病理。,学习目标,一、概述,胃的解剖,胃壁的解剖结构,胃的容积：空腹50ml,承受1000ml胃的分泌：,胃的生理功能,基础分泌：无食物刺激的分泌餐后分泌：乙酰胆碱、胃泌素，组胺,头相胃相肠相,胃的运动,紧张性收缩：经常处于部分紧张状态 蠕动：5分钟开始，胃底至幽门,胃的运动受迷走神经和交感神经调节,胃的生理功能,【概述】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十
2、二指肠球部的粘膜。 重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。,病因,概念：胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。病因:胃酸和胃蛋白酶的消化 胃粘膜屏障破坏 幽门螺杆菌（HP） 精神、遗传因素,疼痛：慢性、节律性、周期性上腹痛。,临床特点,疾病名称 十二指肠溃疡 胃溃疡周期性和节律性 明显 不明显疼痛时间 餐后34h 餐后0.51h疼痛持续时间 饭后23h始，至下次进餐时为止 12h疼痛性质 钝痛、灼痛、锥痛（饥饿痛、夜间痛） 烧灼痛疼痛部位 脐部偏
3、右上方或略偏左 剑突与脐间的正中线一般规律 疼痛进食缓解 进食疼痛缓解 服抗酸药 能止痛 疗效不明显,绝对适应证,胃大部切除术（适应症）,溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者溃疡病有恶变的可疑者严格内科治疗而症状不减轻，溃疡不愈合,手术方式 胃大部切除术：毕式 毕式 迷走神经切断术：迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,外科治疗,外科治疗,胃大部切除术：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和十二指肠球部。毕式：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。优点：胃肠道功能紊乱引起的并发症较少。
4、缺点：易复发。适用于治疗胃溃疡。,十二指肠远侧残与残胃间断缝合实现吻合,胃大部切除手术方法Billroth式,毕式：胃大部切除后将残胃和近端空肠吻合，而将十二指肠残端缝合。优点：复发率低。缺点：胃肠道功能紊乱引起的并发症多见。适用于治疗十二指肠溃疡。,外科治疗,胃大部切除手术方法Billroth氏,阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌,胃迷走神经切断术理论基础,迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性胃迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,胃迷走神经切断术手术方法,术前评估健康史：一般资料、家族史、既往史，饮食生活习
5、惯身体状况：局部症状、全身表现心理和社会支持状况,护理评估,二、身体状况和治疗效果,多发生于冬春两季，男性多见，可发生于任何年龄，以3050岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡更易穿孔。病因和病理 溃疡穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现症状突发上腹刀割样剧痛全腹右下腹疼痛剧烈腹痛腹痛腹痛恶心、呕吐 休克征象,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现体征急性病容腹膜刺激征（板状腹）感染征象诊断检查X线检查：膈下游离气体腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,处理原则非手术治疗： 禁食、胃肠减压，半坐卧位。输液，纠正水电解质、酸碱平衡失调。应用抗生素抗感染。给予抑酸剂
6、。 手术治疗 单纯穿孔修补术 胃大部切除术,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因病理 十二指肠溃疡合并出血者比胃溃疡多见。 溃疡侵蚀基底血管致破裂 。十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。胃溃疡大出血好发于胃小弯。,胃、十二指肠溃疡急性大出血,临床表现呕血、柏油样血便（主要症状）出血量800ml时有休克表现出血量的评估：大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml；出现黑便说明出血量50ml以上；胃内积血量达250300ml时可引起呕血；出血量400ml时多有休克前期症状；出血量800ml时则有明显的休克表现。,胃、十二指肠溃疡大出血,先内科，有下列情况应考虑手术治疗：,胃、十
7、二指肠溃疡大出血（治疗）,急性大出血，伴有休克6-8小时内输血600-1000ml情况不好转近期发生过类似的大出血内科治疗期间发生大出血年龄在60岁以上有动脉硬化者大出血合并穿孔或幽门梗阻,处理原则非手术治疗一般处理：卧床休息，保暖，吸氧，禁食。补充血容量、抗休克；局部用药止血；全身用药止血； 内镜下止血：电凝、激光、药物；介入治疗：导管灌注药物及栓塞治疗。,胃、十二指肠溃疡大出血,手术治疗 手术方法：胃大部切除术、贯穿缝扎术、 迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术,胃、十二指肠溃疡大出血,病因病理,幽门梗阻,幽门梗阻原因痉挛、炎症水肿、瘢痕粘连,瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，多
8、见于十二指肠溃疡。,暂时性,永久性,临床表现腹痛与反复呕吐 （主要表现）病人多有营养不良、消瘦、脱水、电解质紊乱腹部体征：中上腹呈半球形膨隆，胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。,幽门梗阻,处理原则禁食、胃肠减压，温生理盐水洗胃。纠正贫血与低蛋白血症。维持水、电解质平衡。 手术：胃大部切除术胃空肠吻合 + 迷走N切断术,瘢痕性幽门梗阻,辅助检查,X线钡餐胃镜胃酸测定HP检查粪便隐血试验,恐惧/焦虑：与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。有体液不足的危险：与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗 出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。疼痛：与胃、十二指肠粘膜受
9、侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。知识缺乏：缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征等。,护理诊断/问题,护理措施,术前护理：心理护理饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。 营养支持：纠正水电解质失衡，注意补充全血或血浆。,护理措施,溃疡急性穿孔病人的护理半卧位或平卧位；禁食、胃肠减压；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。补液，维持水、电解质平衡。应用抗生素抗感染。做好术前常规准备。,护理措施,溃疡大出血病人的护理卧床休息，取平卧位。禁食、水。及时输血输液，应用止血药物。监测生命体征变化及血
10、循环情况。严密观察呕血、便血情况，记录出血量。做好术前准备,护理措施,幽门梗阻病人的护理禁食；补液，纠正水、电解质及酸碱失衡；术前23天每晚用温生理盐水洗胃；做好术前准备,护理措施,术后护理体位：半卧位；禁食、胃肠减压；补液，维持水、电解质平衡；饮食：少量多餐（56次/天），循序渐进；忌生、冷、硬、油炸、浓茶、酒精等刺激性食品；少进食牛奶、豆类等产气食物；避免暴饮暴食，给予温热软食。病情观察鼓励病人早期活动,术后并发症的观察与护理,术后胃出血,术后24h内，胃管内少量暗红色、咖啡色液体 术后24h，胃管引流大量鲜血,异常：输血止血，控制不住时急诊手术,正常,观察：胃管情况 病人全身情况,结合判
11、断,原因：A、术中止血不彻底、结扎着滑结（24小时）B、4-6、吻合口粘膜脱落、坏死；C、10-20、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管出血处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效，出血每小时500ml再次手术止血。,术后并发症的观察与护理,十二指肠残端破裂仅见于毕式是毕罗式胃切除术后最严重的并发症术后24-48小时，右上腹突然疼痛，并伴有腹膜刺激征。处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。,胃肠吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈
12、合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。,术后并发症的观察与护理,术后并发症的观察与护理,术后梗阻吻合口梗阻,上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁。,手术治疗,术后并发症的观察与护理,术后梗阻吻合口梗阻 原因：吻合口缝闭、过小或水肿。,上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁。,手术治疗,术后并发症的观察与护理,术后梗阻输入襻梗阻:急性完全性输入襻梗阻 原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）,紧急手术治疗,腹部突发性剧痛，频繁呕吐，呕吐量少，多不含胆汁。,术后并发症的观察与护理,术后梗阻输入襻梗阻:慢性不完全性输入襻梗阻,上腹胀痛或绞痛，大量喷射呕吐胆汁，几乎不含食物。,手术治疗,术后并发症的观察与护理,倾倒综合
13、征早期倾倒综合征：餐后1030分钟内，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、面色苍白等表现，伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：进食后24小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。,调整饮食：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。餐后平卧1020分钟。多数病人半年到1年内自愈。,原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多， 5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。,迷走切除术后并发症,（1）吞咽困难原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食
14、物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在个月内自行缓解。,（2）胃潴留原因：胃张力减退，蠕动消失所致。表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍处理：禁食，胃肠减压（3）胃小弯坏死原因：损伤血管，导致血运障碍表现：胃穿孔腹膜炎处理：立即手术,原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现：腹泻、脂泻处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。,（4）腹泻,1.女性，47岁，突发左上腹部刀割样剧痛5小时，伴恶心、呕吐来院急诊。体检：体温361，血压8555mmHg，脉搏116次分钟。病人呈急性面容，表
15、情痛苦、卷曲位、不愿移动。腹式呼吸减弱，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。既往有胃溃疡病史。(1)首先考虑的疾病是() A.急性胆囊炎穿孔 B.胃溃疡急性穿孔 C.坏疽性阑尾炎 D.绞窄性肠梗阻E.急性胰腺炎(2)为明确诊断，首选的检查是() A.胃镜检查 B.腹部X线检查 C.胃酸测定 D.B型超声波 E.急性胰腺炎,(3)该病的诱发因素中，下列无关的是() A.服用降压药 B.刺激性食物 C.过度劳累 D.情绪波动 E.服用激素类药物(4)该病人的护理措施中，不正确的是() A.半卧位 B.禁饮食 C.持续胃肠减压 D.静脉输液
16、 E.应用抗菌药(5)该病人非手术治疗时的护理，不正确的是：A.定时测量血压、脉搏 B.准确记录出入液量 C.有效的胃肠减压 D.禁食，静脉输液E.可予少量饮水,2男性，65岁，胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。今晨在气管内麻醉下行毕式胃大部切除术，术毕返回病房。术后留置胃管、腹腔引流管。现麻醉未醒。(1)目前该病人最重要的护理问题是() A.疼痛 B.潜在并发症：窒息 C.潜在并发症：出血 D.潜在并发症：感染 E.焦虑(2)应给病人安置何种体位()A.低半卧位 B.平卧 位，头侧向一测 D.头低脚高位 E.头高脚低位(3)术后第l天，以下观察内容中最主要是观察有无() A.胃排空延迟 B.吻合口瘘
17、C.倾倒综合征 D.肛门排气 E.术后出血,(4)术后第l天，胃管引流出鲜红色血性液400ml，正确的处理是() A.继续观察 B.停止胃肠减压 C.应用止血药、输血 D.加快输液速度 E.马上送手术室止(5)拔除胃管后第3日，病人问护士吃些什么？回答是() A.面条 B.蛋汤、菜汤、藕粉 C.牛奶D.豆浆 E.米饭(6)病人进食后出现上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。考虑可能并发（） A.倾倒综合征 B.吻合口梗阻C.十二指肠残端破裂 D.输出襻梗阻 E.输入襻梗阻(7)怀疑有上述并发症时，首选的检查是（） AX线造影 B.粪便隐血试验 C.胃镜检查 D.胃酸测定 E.血常规,病例分析,患者，男，35岁，喝“喜酒”后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹10小时入院。检查：血压14/12kPa，P100次/分，T38.5，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。 问：1.最有可能诊断是什么？ 2.哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？ 3.治疗原则是什么？,谢谢！,
