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1、咳嗽的诊断与治疗指南（2015）,1,咳嗽的诊断与治疗指南（2015）1,2,2,咳嗽 呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。,3,咳嗽 呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症,咳嗽,定义:机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。,4,咳嗽定义:机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害,频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症,如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。,5,频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。5,咳嗽,分类,6,咳嗽分类按性质干咳湿咳按时间急性咳嗽慢性咳嗽亚
2、急性咳嗽胸片有,常见病因:普通感冒和急性气管-支气管炎。也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。越来越多：环境因素或职业暴露。一些严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。,急性咳嗽,急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病,7,常见病因:普通感冒和急性气管-支气管炎。急性咳嗽急性咳嗽要注,最常见的原因是PIC,其次是CVA、EB、UACS等。处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因。单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA，EB的漏诊，建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。,亚急性咳嗽,8,最常见的原因是PIC,
3、其次是CVA、EB、UACS等。亚急性,定义:呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈;刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周；胸片检查无异常。以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。,PIC /感染后咳嗽,9,定义:PIC /感染后咳嗽9,常为自限性,多能自行缓解，也有部分咳嗽顽固，甚至发展为慢性。咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂。复方甲氧那明治疗PIC有效（2C）。孟鲁司特对PIC无效，不建议使用（2B）。ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。苏黄止咳胶囊治疗PIC有效（2C）。,PIC /
4、感染后咳嗽,10,常为自限性,多能自行缓解，也有部分咳嗽顽固，甚至发展为慢性。,迁延性感染性咳嗽,常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）引起。肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类治疗有效（2C）。革兰阳性球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程23周（2B）。,PIC /感染后咳嗽,11,迁延性感染性咳嗽,常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常,首先考虑CVA、UACS、EB、GERC等常见病因（1A）。国内慢性咳嗽病因调查结果显示,AC亦是慢性咳嗽的常见病因。多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物（1C）。,慢性咳嗽,12,首先考虑CV
5、A、UACS、EB、GERC等常见病因（1A）。,A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China,13,A prospective, multicenter sur,哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等，但有气道高反应性。临床表现:刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重。诊断标准（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%；或支气管舒张试验阳性； 3）抗哮喘治疗有效。治疗：
6、同典型哮喘。 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。 必要时短期口服糖皮质激素（1020mg/d，35d）（2C）。预后,CVA/咳嗽变异型哮喘慢性咳嗽最常见病因,14,哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、,由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主,还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关。PNDS/鼻后滴流综合征:由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。诊断标准（2C
7、）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少; 2）有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史； 3）辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断； 4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。,UACS/上气道咳嗽综合征,15,由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为,治疗:根据导致UACS的基础病而定。,UACS/上气道咳嗽综合征,16,治疗:根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合,治疗:根据导致UACS的基础病而定。,UACS/上气道咳嗽综合征,17,治疗:根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征,痰嗜酸性粒细胞增高，但气道炎症范围较局限
8、，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约1/3患者合并变应性鼻炎。临床表现:1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜 间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 2）无气喘、呼吸困难等症状。 3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。EB临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是主要诊断依据。,EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎,18,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征,痰嗜酸性粒细胞增高，但气道炎症,既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C）
9、,因此诊断EB时要考虑职业因素。EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断（1B）。诊断标准:1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰; 2）X线胸片正常； 3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常； 4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 6）口服或吸入糖皮质激素有效。,EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎,19,既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C）,因此诊,治疗:首选ICS治疗,持续应用8周以上（2C）。 初始治疗可联合泼尼松口服1020mg/d，持续35天。若小剂
10、量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病。预后：半数以上EB患者治疗缓解后会复发。 复发危险因素：合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症。 国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。,EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎,20,治疗:首选ICS治疗,持续应用8周以上（2C）。EB/嗜酸性,胃食管反流病的一种特殊类型,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。临床表现:1）咳嗽（可为唯一表现）大多发生在日间和直立位以及体位变换时， 干咳或少量白色黏痰。 2）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 3）40%68%的患者可伴有反酸、胸骨后烧灼感
11、及嗳气等典型反流症状。,GERC/胃食管反流性咳嗽,21,胃食管反流病的一种特殊类型,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,诊断标准（2C）:1）慢性咳嗽,以白天咳嗽为主; 2）24h食管pH值-多通道阻抗监测：Demeester积分12.70，或SAP80%； 3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 治疗：1）调整生活方式：减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖 啡、 酸性 饮料及吸烟，避免剧烈运动（2D）。 2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法（1A），如PPI或H2受体拮抗剂。 PPI需餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。 3）促胃动力药：建议在制酸
12、药的基础上联合促胃动力药，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。,GERC/胃食管反流性咳嗽,22,诊断标准（2C）:1）慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;GERC/胃,某些慢性咳嗽,具有特应性，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。 慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能（2C）。 临床表现:1）刺激性干咳，多为阵法性，白天或夜间均可咳嗽。 2）油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴有咽喉发痒。 3）通气功能正常，无气道高反应，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。,AC/变应性咳嗽,23,某些慢性咳嗽,具有特应性，痰嗜酸粒细
13、胞正常，无气道高反应性，,诊断标准（2C）:1）慢性咳嗽,多为刺激性干咳; 2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高； 4）具有下列指征之一：a 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； b 变应原皮试阳性； c 血清总IgE或特异性IgE增高； 5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。治疗：糖皮质激素或抗组胺药物。 ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（35d）（2C）。,AC/变应性咳嗽,24,诊断标准（2C）:1）慢性咳嗽,多为刺激性干咳;AC/变应性,A prospective, multicenter survey on causes of chronic co
14、ugh in China,25,A prospective, multicenter sur,1、慢性支气管炎2、支气管扩张3、气管-支气管结核4、AECI和其他药物诱发的咳嗽5、支气管肺癌6、心理性咳嗽,其他慢性咳嗽病因,26,1、慢性支气管炎其他慢性咳嗽病因26,慢性咳嗽少见病因,27,慢性咳嗽少见病因27,一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后,病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。
15、诊断原则:必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。,不明原因慢性咳嗽,28,一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后,病因仍无法明确。又称,1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2、建议根据病史推测可能的病因并进行相应治疗。3、建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC进行经验性治疗,有利于减少经验性治疗的盲目性。4、咳嗽伴有脓痰或脓鼻涕者建议抗生素治疗（2D）。多数病因与感染无关。5、建议CVA、UACS、EB的经验性治
16、疗疗程为12周，GERC至少24周（2D）。口服糖皮质激素不超过1周。治疗有效者继续按相应病因的标准化方案进行。6、经验性治疗具有盲目性，注意排除支气管恶性肿瘤、结核合其他疾病。,慢性咳嗽的经验性治疗,29,1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。慢性咳嗽的经验性,1、重视病史,包括耳鼻喉和消化系统疾病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。2、根据病史选择相关检查，由简单到复杂。 建议将肺通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。 将FeNO作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）。 24h食管pH值-多通道阻抗监测耗时费力，成本高，建议列为二线检查（2D）。 支气管镜检查仅对一些少见病因具有诊断价值。3、首先考虑常见病，后考虑少见病。4、诊断和治疗应同步或顺序进行。5、治疗有效是明确病因诊断的前提。部分有效应评估影响疗效的因素或是否合并其他咳嗽的复合病因。6、治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响疗效的因素。,慢性咳嗽的病因诊断原则,30,1、重视病史,包括耳鼻喉和消化系统疾病史、职业和环境因素暴露,慢性咳嗽病因诊断流程,31,慢性咳嗽病因诊断流程31,
