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1、,低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合征,内分泌与代谢病科 孙莹 主治医师,低钠血症的流行病学,N=5179,N=739,SIADH被认为是医院最常见的低钠血症病因（ A Peri 等, Minerva Endocrinol 39:3341 ）The American Journal of Medicine (2013) 126, 256-263Indian J Crit Care Med. Feb 2014; 18(2): 8387.,抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）,由于抗利尿激素的过量分泌或活性增加，导致血钠 降低、血渗透压下降、尿钠增多、尿渗透压升高的 临床综合征最早由Schwart
2、z等于1957年报道，又称Schwartz-Batter综合征。,抗利尿激素与抗利尿生理,抗利尿激素的分泌,抗利尿激素(ADH)：血管加压素(精氨酸 加压素AVP)：9肽激素由室上核和视旁核分泌经神经轴突（室上核/视旁核垂体束）运 输至垂体后叶，储存在神经末梢的herring小体，经刺激释放入颈内静脉,AVP的生理作用,水平衡调节：抗利尿作用，提高远曲小管和集合管对水通透性， 促进水吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外还能 增强内髓部集合管对尿素的通透性血管加压：小动脉收缩：可用于止血、升压。催产、排乳： 与催产素结构功能相似。对垂体激素的影响：增加ACTH的分泌，增加TSH分泌，可用
3、于 Cushing综合征的鉴别诊断（AVP激发试验）其他：影响记忆，促进肝糖原分解，引起血小板聚集,AVP在肾小管上皮的作用,AQP-2,AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近 曲小管,AQP-1、3、4表达 不受ADH调控,AQP-2：主要作用靶点， 存在于远曲小管和集合管,AQP-4,AQP-3,AVP分泌的调节,渗透压调节感应中枢：下丘脑视旁核附近的神经元渗透压与AVP分泌呈线性关系容量调节容量下降容量感受器迷走、舌 咽神经传入AVP分泌,渗透压调节最敏感1%的变化即触发AVP显著分泌增加容量和血压触发阈值达到10%,Williams textbook of Endocrinology,
4、13th edition 2016,AVP分泌的调节,神经反射调节：胃肠牵拉，胆道手术，咽部刺激（饮水）；疼痛；神经递质促进：DA，NE，ACH，ATII 抑制分泌：类阿片多肽,AVP的其他调节方式,SIADH的病因和发病机制,肿瘤（最常见）,直接异源性分泌；迷走神经的（胸腔肿瘤）刺激-ADH分泌,肺部肿瘤：小细胞肺癌（燕麦细胞癌），鼻咽癌，胸腔肿瘤消化系统肿瘤：胰腺癌，胃癌，十二指肠癌生殖泌尿系统肿瘤: 前列腺癌，子宫内膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相关性嗜血综合征），尤文肉瘤,肺部病变,机制：肺血管阻力增加，回心血量减少，兴奋容量感应常见病变包括：肺部感染：细菌，病毒，结核，脓胸等哮喘、
5、COPD、肺纤维化呼吸衰竭、正压通气,中枢神经系统疾病,机制：病变直接刺激或损伤渗透压感受器；静脉回流障碍感染：脑炎、脑膜炎、脓肿、落基山斑疹热、AIDS出血及占位：颅脑外伤，颈部硬膜下水肿，蛛下腔出血，脑血管意外， 脑积水，肿瘤，海绵窦血栓其他：多发性硬化，格兰巴利综合征,药物,促进ADH释放或增强其作用降糖药物：氯磺丙脲精神药品：抗精神病药；三环类抗抑郁药，SSIR（舍曲林，帕罗西汀，氟西汀）； 抗癫痫药（卡马西平）麻醉药：全身麻醉药，巴比妥类抗肿瘤药：CTX，长春新碱，干扰素，左旋苯丙酸氮芥其他：HCT，NSAIDS，可达龙，氯贝丁酯，ACE-I也有报道,其他,遗传性：V2受体突变，活性
6、增加特发性一过性：外伤，应激，手术，麻醉药物，耐力运动,SIADH的病理生理机制,自由水吸收增加 代偿,细胞内,细胞外,溶质泵出,利钠激素尿Na排泄,渗透溶质（钠）总量减少新平衡：等容性低钠血症,SIADH不伴有液体容量的增加,大部分血浆中其他成分浓度并不与Na离子水平下降 SIADH的患者常常没有高血压、水肿等容量负荷加重的表现动物试验显示SIADH起初24h显示容量扩张，其后显示出 Na离子的继发丢失使用同位素稀释技术进行体液容量的测定，没有发现体液容 量显著扩张,临床表现和诊断,临床表现,原发病的临床表现低钠血症：严重程度取决于Na水平和发生的速度。 快速下降者症状显著而急骤，慢性者症状
7、不明显循环表现：尿量变化不明显，无脱水体征，无水肿,低钠血症的严重程度,低钠血症的进展速度,以48h为界将低钠血症分为急性及慢性如无法确定病程，如无急性脑水肿症状考虑为慢性理由：脑对低渗透压的容量调节在48h左右完成，可避免脑容量扩张产 生颅内压升高,辅助检查,生化检查：Na20mmol/LAVP升高（非必须）甲状腺、肾上腺、心脏、肝脏、肾脏功能正常MRI可显示垂体后叶信号缺失。（非必须）,SIADH的诊断标准,主要标准有效血清渗透压275mOsm/L 尿渗透压100 mOsm/L血容量正常（临床评估） 尿Na浓度30mmol/L除外肾上腺，甲状腺以及肾脏功能减退补充标准血清尿酸小于0.24m
8、mol/L(4mg/ml) 血尿素小于3.6mmol/LNS输注无效 （2L）尿钠排泄分数0.5-1 尿酸排泄分数12尿素排泄分数55 限水有效应符合所有主要标准如主要标准不适用，则补充标准符合越多，则越支持使用利尿剂的患者中，尿酸排泄分数具有很高的诊断价值*J Clin Endocrinol Metab 2008，93:29912997.,鉴别诊断,鉴别诊断：等渗/高渗性低钠血症,血中存在其他有效溶质，渗透压增高，细胞内液转移， 导致血钠下降。程度不重时渗透压可在正常高限，称等渗性低钠病因：血糖升高；甘露醇治疗等高血糖治疗时应计算校正血钠：校正血钠= 实测血 钠+ 2.4（Glu(mM)/5
9、.5-1）,校正血钠,Mmol/L,5.5,11,1,16.7,22.2,27.8,33.3,鉴别诊断：假性低钠血症,由于血中脂质或蛋白含量过多，占据血清体积，导致Na检验值偏 低，但渗透压正常。采用不需稀释血清的方法，或进行血气分析，可获得准确的数值。,New England Journal of Medicine 2003349 14651469.,鉴别诊断：细胞外液下降的低Na血症,体液容量下降的表现；肾前性：胃肠道、出汗等体液丢失、烧伤和浆膜腔积液未充分补 充Na盐。尿Na排泄下降。肾性：慢性肾功能不全，醛固酮下降，失盐性肾病、肾小管酸中 毒、Fanconi肾病，利尿剂使用（HCT等）
10、，尿Na排泄增加。,鉴别诊断：脑耗盐综合征,鉴别诊断：细胞外液增加的低钠血症,多见于肝硬化、心衰、肾病综合征等细胞水肿，潴水多于潴钠原发病的特点、尿Na降低、肾素升高、醛固酮升高。,鉴别诊断：内分泌异常,肾上腺皮质功能不全机制：皮质醇可抑制AVP释放；肾上腺皮质功能不全时AVP分泌增加。原发性肾上腺皮质功能减退伴有低容量、低血压、色素沉着和高血钾，鉴别较 容易；继发性肾上腺皮质功能减退生化改变可完全符合SIADH的诊断标准应注意临床表现、皮质醇、ACTH，有条件可行ACTH激发试验；尤其在禁水 治疗后症状加重时应警惕。严重甲状腺功能减低可引起等容量性低Na，不多见,欧洲内分泌协会指南推荐的鉴别
11、诊断指标,尿渗透压100mOsm/L：反映低渗液体摄入过多，ADH分泌受到抑制尿Na30mmol/L：是有效血容量不足的敏感指标（敏感性 0.87-1，特异性0.52-0.83） 血清电解质及尿液样本应同时采集，尿液采用随机尿即可。细胞外液容量的临床评估在鉴别诊断的最后进行：受主观及医师经验影响大，轻度脱水和等容量常难以鉴别。,European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,欧洲指南推荐的低钠鉴别诊断流程,考虑低渗液体摄 入过多,转下页European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G4
12、7,European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,若细胞外液增加：心衰肝硬化肾病综合征若细胞外液下降：腹泻和呕吐第三体腔丢失利尿剂,考虑,利尿剂肾病,若细胞外液减少：,呕吐原发性肾上腺皮质功能减退肾性失钠Csw若细胞外液正常：SIAD继发性肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退？,23.6,17.8,10.7,SIADH病因分布,肿瘤CNS疾病 药物肺部疾病医源性或未知 其他,最常见的SIADH病因为肿瘤，其 次为药物和肺部疾病,Verbalis J et al. Am J Med 2015. 129 (5) :537.,治疗,处理原发病肿
13、瘤的治疗：切除，放化疗 中枢神经病变处理控制肺部感染、改善缺氧 停用与低钠相关相关药物制定补钠的方案和目标,治疗,低钠血症的纠正原则,基于病情的全面评估，分清缓急急：优先解除低钠缓：稳定病情同时积极查因密切监测，权衡利弊，控制补钠速度补钠速度过慢脑水肿补钠速度过快：中枢神经系统脱髓鞘SIADH 发生严重急性低钠血症、脑水肿危及生命者并不常见,脱髓鞘病变,脱髓鞘区,正常神经元,脱髓鞘病变,危险因素：Na升高速度过快（12mM/24h, 20mM/48h） 酗酒，肝病，噻嗪类利尿剂，抗抑郁药部位：多见于脑桥，可扩展到中脑、延髓、大脑脚等临床表现多种多样：假性球麻痹、四肢轻瘫，可有椎体外系症状、不自
14、主 运动、共济失调、帕金森综合征、意识障碍（神经症状退而复现）预后难预测,补钠的推荐目标,补液的速度尚需结合临床表现考虑调整Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9) :991,伴严重症状的低钠血症,即刻处理在20分钟内输入3%盐水150ml（或按体重计算，2ml/kg,下同）， 随后检查血钠（约可升高3-6mmol/L）血钠如未升高5mM，重复上述步骤 提升监护等级若Na升高达到5mM，症状改善 停止高钠输注，改用NS24h血钠上升不超10mM，随后每24h不超8mM，直至130mM 监测血钠Q6-12hEuropean
15、Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,若血钠升高5mM，但症状未改善继续补钠，使血钠以1mM/h以内的速度升高如下列任一情况出现，则停止高张盐水：症状改善，血钠升高达到 10mM，或血钠水平达到130mM如继续补充高渗盐水，血钠检测q4h考虑症状与低钠是否存在因果关系，尤其注意症状明显而血钠不甚 低的患者,伴严重症状的低钠血症 续,European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47,高渗盐水持续输注速度的估算,此外，还可考虑进行高渗盐水持续输注。输注速度（ml/h）=患者体重（kg）预计Na
16、纠正速度（mmol/L/h）例如：患者体重60kg，血Na 115mM, 预计每小时纠正 0.5mM, 则给高渗盐水30ml/h,慢性低钠血症的治疗方法,限制液体入量,为大多数指南推荐的“一线治疗”，静脉液体、食物、水果等均应计入入量限制方案存在争议：可限制于尿量-500ml也有人根据尿Na+尿K/血Na制定方案：1 : 500ml以内1 ：500-700ml1： 1L长期严格限制液体存在现实困难，尤其必须使用静脉药物者；限水的确 切作用缺乏良好的RCT证据N Engl J Med 2007;356:2064-72.Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9) :991,限液的注意事项,效果需要数日方显现，一些患者无法达到血钠正常饮食中必须保证Na的摄入由于渴感阈值下调，患者可能出现口渴、无法坚持限液反应低下的因素：显著升高的尿渗透压（500mOsm/L） 尿Na+尿K/血Na1静脉入量1.5L/d,药物治疗：袢利尿剂+口服补钠,应用袢利尿剂而非HCT：呋塞米造成的水、盐丢失大致和 生理盐水类似同时需要加强口服补Na缺乏随机对照研究证据验证其有效性,N Engl J Med 2000;342:1581-9.,谢谢!,答题评价,
