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1、心肌标志物,1、 NT-proBNP2、心肌肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶 肌红蛋白,2022/11/26,1,NT-proBNP,1、 NT-proBNP,2022/11/26,2,呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。,心力衰竭的典型症状,11/26/2022,3,2012年ESC心力衰竭指南,对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:. 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。. 获得预后信息。,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,. 推荐血浆利钠肽BNP/NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难
2、而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ；. 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级）. 证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。,11/26/2022,4,心肌细胞受到刺激,前BNP前体,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,2022/11/26,5,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39;NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）. Eur
3、Heart Journal，2006:27:330,2022/11/26,6,NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后,对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择。,预后的判断,2022/11/26,7,心衰的治疗,2022/11/26,8,2022/11/26,9,NT-proBNP针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,2022/11/26,10,影响N
4、T-proBNP水平检测的因素,年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否25%；对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 取1200pg/ml作为临界值。,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39;NT-proBNP临床应用中国专
5、家共识. 2011;,2022/11/26,11,赵*，男，54岁。既往糖尿病肾病病史10年，慢性粒细胞白血病13年，长期“格列威”治疗。曾反复发作“急性左心衰”住院治疗，治疗中曾接受“血液滤过”。此次因“发热、喘憋3天，呼吸困难1小时”入院。 查体：体温高，端坐呼吸，全身水肿明显，监测氧饱 和度为80。双肺密集湿性罗音。,基本病情,典型病例,入院检查：1、ECG:VI-3呈QS型，下壁导联ST段明显压低；2、NT-proBNP 35000pg/ml；Cr 313umol/L.3、胸片：双侧胸腔积液,2022/11/26,12,因患者肾功能不全，入院后给予新活素硝酸甘油治疗2天后喘憋症状明显缓
6、解，肺部罗音减少。坚持使用新活素5mg（10支，167小时），症状完全缓解，复查NT-proBNP :4121pg/ml ；Cr 105umol/L。超声检查提示EF值由原来的33上升至41。患者出院。,治疗,2022/11/26,13,没有发生HF时NT-proBNP水平上升急性情况：急性冠脉综合征；房性或室性心律失常；肺栓塞；合并肺动脉高压的COPD；肾功能衰竭；败血症等慢性情况：老年人（75岁）；房性心律失常；左心室肥厚；CKD等；,“假阳性”一词容易使人误解，此外即使没有HF，NT-proBNP水平上升也与各种疾病的不良预后相关如：PE患者NT-proBNP（发病后24小时）持续性升高
7、（7500pg/ml）或治疗后降低50%提示右室功能不全与预后不良,NT-proBNP中国专家共识（2011）；胡大一等，；,11/26/2022,14,2022/11/26,15,心肌损伤三项,2、 心肌损伤三项,2022/11/26,16,胸痛或胸部不适的原因,800万患者因胸痛到急诊就诊,400万需住院观察,最终有1/3确诊为ACS,11/26/2022,17,心电图(ECG)表现,ACS患者心电图的变化,11/26/2022,18,2、心肌肌钙蛋白,一种肌肉收缩的调节蛋白,生物学基础,1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断,2022/11/26,1
8、9,定义,急性冠脉综合征(ACS),2022/11/26,21,全球心肌梗死的统一定义,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一次在第99百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死： 出现局部缺血的症状； 局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成； 新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； 血管造影或尸检发现冠脉内血栓；,2022/11/26,22,典型AMISTEMIN
9、STEMI,缺血全脑缺血灌注不足心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤）高血压（小血管）痉挛栓塞操作过程相关的，如PCI，心胸手术等可卡因/甲基安非他明,CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病,PE蒽环类中毒钝性胸壁损伤肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血,异嗜性抗体干扰性物质,2022/11/26,23,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的
10、首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,11/26/2022,24,2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识, 肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不提示任何病因。 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内相对恒定(如69h的基线和1224h再次抽血检验)，更可能由慢性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病
11、。 NACB建议与基线值相比，3-6h20的变化提示心肌梗死，升高(一种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。,11/26/2022,25,3、肌酸激酶同工酶,CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：,生物学基础,2022/11/26,26,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛急性冠脉综合
12、征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热,心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒,2022/11/26,27,血清中CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段,因为 CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )细胞死亡和损伤相关联。,心肌损伤中临床作用,缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测
13、灵敏度为85，特异性为100。,2022/11/26,28,分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除AMI的依据,观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死,它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。,心梗病发后在12 h内达到高峰，24 h后由肾脏清除。,生物学基础,4、肌红蛋白,2022/11/26,29,2022/11/26,30,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,
14、正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h,入院6-9h重新采血检测三合一浓度变化,cTnI 或者两次CK-MB ,胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo ,胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo ,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,2022/11/26,31,ACS的处理,2022/11/26,32,非ST段抬高的ACS抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb
15、/a拮抗剂 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH,ST段抬高的ACS开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效肯定 溶栓+PCI ？ 3、急诊CABG,2022/11/26,33,主诉：男性，72岁。因“头晕1天、胸痛4h”入院。现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为160180/90100mmHg，自服降压药效果不理想。入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示缺血
16、损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部CT示右侧小脑梗死。为进一步诊治收入我科。既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史。吸烟史30余年。体格检查：血压182/96mmHg。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率84次/min，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧Babinski征。,典型病例,2022/11/26,34,实验室检查：急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml。入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐8
17、4 umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶时间29.3 s，国际标准化比值（INR）1.73，总胆固醇3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/L。心电图检查：窦性心律，右束支传导阻滞，ST段I、V2-6下斜型压低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改变。超声心动图：左心房室扩大，左房内径35 mm，左室内径52 mm，左室前壁节段性运动异常，左室射血分数为50%。头部CT示右侧小脑缺血性卒中。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死（极高危），killip I级；急性小脑梗死；高血压病3级（极高危）。,2022/11
18、/26,35,诊疗经过：于入院24 h内完成冠脉造影，术前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脉造影示三支病变：左冠脉前降支（LAD）近段90-99弥漫性狭窄，前向TIMI血流3级（图2），左冠脉回旋支近段75%-85%带段性狭窄，前向TIMI血流3级，右冠脉近段60%-70%局限性狭窄，前向TIMI血流3级。于LAD病变处置入3.5 mm33 mm支架1枚，患者胸痛症状缓解。术后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg 2次/d、培哚普利4mg/d、依诺肝素6000 U/12 h。患者病情平稳，血压维持在145155/8090mmHg，头晕症状无加重，无肢体活动障碍、意识障碍等。1周后患者头晕症状明显缓解，出院后规律口服药物治疗，随访至今无不良事件。,2022/11/26,36,2022/11/26,37,心血管事件链,2022/11/26,38,小结,NT-proBNPNT-proBNP诊断界值及影响因素NT-proBNP在急慢性心衰中的动态监测NT-proBNP在非心源性疾病中的作用心功能三项心功能三项的动力学特征在ACS中的诊断和监测非心梗中肌钙蛋白升高的情况,2022/11/26,39,
