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1、ARDS-几个注意的问题,ARDS的诊断,ARDS定义,ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300,1994 AECC诊断标准,ALI 和 ARDS 影像学表现,Pneumonia,SARS,Trauma,中华呼吸病分会诊断标准,有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和(或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时P
2、aO2/FiO2 300 mmHg；ARDS时PaO2/FiO2 200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,2012 柏林修正诊断标准,AECC的局限及柏林修正方法,AECC的局限及柏林修正方法,AECC的局限及柏林修正方法,ARDS鉴别重要的实验室检查,脑钠肽肺水肿液体中蛋白测定（与血浆蛋白比值）高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.6高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.7比值在0.60.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存,白春学,中华结核和呼吸
3、 2001；24：621-2,ARDS的监测,血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数,血气分析常用指标,包括以下三方面内容血气分析PaO2、PaCO2、SaO2酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE电解质成份K+、Na+、Cl-,静脉血气与动脉血气的差别,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3- 差值会增大，提示预后不好静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能,血气分析结果时注意,常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的
4、代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分,具体方法,看pH值如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,举例分析,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示
5、为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-, 判断有无其他代酸或代碱,Henderson-asselbalch公式,H=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3-
6、H+的单位为nmol/L,H+和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,ARDS的治疗,抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持,ARDS治疗原则,恰当液体管理的意义,MODS,ALI/ARDSAKI肠道功能障碍,液体过负荷,补液不足,组织低灌注,急性肝功能不全急性肾功能不全肠道功能障碍,组织水肿,Goal: Balance,晶体液的作用,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma ca
7、re. ITACCS, 2001,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,胶体液的作用,ARDS治疗策略,急性肺损伤在通气前,TNFIL-6,结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”,BIPAP通气,吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治疗ARDS病例,SIMV: Ppeak=40; PEEP=10
8、BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1,BiPAP,双水平气道内正压吸气相正压（IPAP） 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功呼气末正压（EPAP） 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人内源性PEEP，增加功能残气量，改善氧合,BiPAP=PSV+PEEP/CPAP,BiPAP通气模式,Spontaneous 自主呼吸模式 病人有自主呼吸或自主触发呼吸机 呼吸机仅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸频率和吸呼比 相当于PSV+PEEP/CPAP,Timed 时间控制模式 病人无自主呼吸或不能触发呼吸机
9、 呼吸机完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C,BiPAP通气禁忌,BiPAP通气参数调整,IPAP 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准； EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O 最大不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而致胃肠胀气 EPAP 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上； EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O BPM 一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分 Ti 按1:1.5-2:1的吸呼比调节 氧浓度 氧浓度不能超过50-60%，以防氧中毒、肺不张,
