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1、第二十章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,1.定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿和非水肿性疾病。2. 分类：（1）高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,如呋塞米等。（2）中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），如噻嗪类等。（3）低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,一、利尿药作用的生理学基础：（一）肾小球的滤过：（二）肾小管和集合管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌,（一）肾小球的滤过： 肾小球每天滤过180升,形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管
2、再吸收。,（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌：1. 近曲小管： Na+重吸收占65%-70% 方式： 钠泵主动重吸收 通过H+-Na+交换 H2O+CO2 碳酸酐酶H2CO3H+HCO3- （乙酰唑胺）,肾小球,NaHCO3,Na+K+2Cl-,Na+K+2Cl-,K+Ca2+Mg2+,NaCl,Ca2+(PTH),H2O,髓袢,NaCl,( 醛固酮 ),H2O(ADH),K+H+,皮质部( 等渗 ),髓质部,NaCl,高渗,肾小管各段功能及利尿药作用部位,集合管,2. 髓袢升支粗段：Na+重吸收占3035%方式：K+-Na+-2Cl-共同转运系统髓袢升支 对水无通透 小管液被稀释 肾脏对尿液
3、的稀释功能 对NaCl重吸收强髓质间液高渗 大量水被重吸收肾脏对尿液浓缩功能 注意: 呋塞米,3.远曲小管及集合管：（1）远曲小管近端： Na+重吸收占10%方式：K+-Na+-2Cl-共同转运 系统噻嗪类抑制远曲小管 Na+、Cl-再吸收影响尿液的稀释功能利尿,（2）远曲小管远端及集合管： Na+重吸收占5%方式：Na+-H+交换 Na+-K+交换 注意：螺内酯,二、常用利尿药：（一）高效能利尿药：呋塞米（速尿）药理作用1.利尿作用（1）特点：迅速，强大，短暂可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间6-8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。口服：1小时血药浓度达高峰，维持6-8小
4、时；iv：2-5min起效，30分钟达高峰，维持4-6h，半衰期为1h；,（2）利尿作用机制：作用于髓袢升支粗段 特异性地与Cl-竞争K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位 抑制 K+、Na+、Cl- 的重吸收肾的稀释与浓缩功能产生强大的利尿作用2.扩张血管作用：扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量,【临床应用】1.严重水肿：2.急性肺水肿和脑水肿3.预防急性肾衰竭4.加速毒物的排泄5.高钙血症,【不良反应及用药监护】1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物
5、引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。,3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。,（二）中效能利尿药：噻嗪类-氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】1.利尿作用：2.降压作用：3.抗利尿作用：,【临床应用】1.水肿：2.高血压病：3.其他：【不良反应及用药监护】1.电解质紊乱：2.高尿酸血症：3.其他：,（三）低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）【药理作用】1.利尿作用：（1）作用特点：起效慢，作用弱，维持时间久；口服后1天左右显效，34天作用达高峰，停药后仍可维持56天
6、；是排钠能力最低的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的23； 一般不作首选，多与其他利尿药合用。,（2）利尿作用机制： 竞争性拮抗远曲小管及集合管细胞浆内醛固酮受体，从而干扰受醛固酮调节的KNa+交换过程，产生与醛固酮相反的作用，使尿中Na+, Cl-排出，K+ 排出 留钾利尿药；,【临床应用】1 .伴有醛固酮增多的顽固性水肿：肾病综合征，肝硬化腹水，较有效；慢性充血性心力衰竭：除非因缺钠而引起继发性醛固酮增多患者外，效果较差；2 .与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多所引起的肝昏
7、迷；,【不良反应及用药监护】1.长期（或单独）应用可致高血钾:肾功能不全或高血钾禁用。肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏睡及暂时性肝昏迷。2.少数病人可有精神症状，头痛，困倦，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，及男子乳房发育等。 停药消失；,氨苯蝶啶【药理作用】1 .利尿作用：（1）作用弱而持久，为保钾利尿药（2）直接抑制远曲小管和集合管K+ -Na+ 交换；长期应用亦可致高血钾症；（口服后吸收迅速，12小时显效，46小时达高峰，可持续12小时）,【临床应用】与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的不良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿病人。（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠及留钾的
8、作用，易致高血钾，故应慎用或不用。,【不良反应及用药监护】 较少，偶见恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，皮疹等；长期应用可致高血钾症，严重肝，肾功能不全，高血钾患者慎用或禁用。,利尿药的临床应用消除水肿的方法：1 .对因治疗：去除病因；2 .减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；3 .采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；4 .补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；1） 轻、中度水肿 ：常选用氢氯噻嗪作辅助治疗，注意补钾或与留钾利尿药合用；2）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药与留钾利尿药,二、肾性水肿：1.急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类； 2.慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻
9、嗪类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药加留钾利尿药；3.急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药； 三、肝性水肿：一般先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；或噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，强效利尿药加留钾利尿药；,第二节 脱水药,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。,甘露醇临床主要用20%的高渗溶液。【药理作用】1.脱水作用：2.利尿作用：主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的再吸收。同时还能扩张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走。,【临床应用】1.脑水肿及青光眼2.预防急性肾功能衰竭【不良反应及用药监护】,50%高渗葡萄糖溶液临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,
