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1、1,t课件,什么是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）？,继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”，在临床上慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等这些情况将导致低血钙、低血镁或高血磷的发生，从而刺激甲状旁腺为提高血钙、血镁和降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。简而言之就是一系列情况引发的甲状旁腺素分泌过量，继发性甲旁亢就发生了！,继发性甲旁亢产生,2,t课件,3,t课件,继发性甲旁亢发病原因1,引发SHPT的情况有很多，任何一种长期引发低钙血症的情况都会出现SHPT，其中包括：钙缺乏，维生素D缺乏以及慢性肾病维生素D是人体内非常重要的控制血钙水平的物质，具有类似甲状
2、旁腺素的功能：升高血钙水平。主要通过促进肠钙吸收及骨钙释放。当维生素D缺乏时，食物中的钙吸收不足导致过多的甲状旁腺素生成。,继发性甲状旁腺功能亢进发病原因,骨病,慢性肾脏病,4,t课件,继发性甲旁亢发病原因2,肾病患者中，以下几种状况可能导致甲状旁腺素升高：肾脏不能有效、足量的实现血液过滤磷酸盐不能排出体外而在体内堆积，而这也改变了血钙水平肾脏活化维生素D、帮助钙吸收的的能力下降,5,t课件,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,慢性肾脏病患者中继发性甲旁亢的发病率是非常高的：,慢性肾脏病3期,慢性肾脏病4期,
3、慢性肾脏病5期,90%血透患者患有继发性甲旁亢！,6,t课件,继发性甲状旁腺功能亢进危害大,继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾脏病常见及严重的并发症之一，其危害也是巨大的,7,t课件,继发性甲旁亢危害：骨病,继发性甲旁亢最突出的临床表现及危害就是：骨病,骨痛：常见症状 ,常发生在承重骨 、 足跟 、髋骨,骨折：脊柱压缩性骨折，可有胸廓改变，身高缩短 ，骨盆 、 下肢骨折,骨畸形,8,t课件,9,t课件,全身多脏器损害转移性钙化-1,继发性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的钙增多，这些过多的钙会随血液到达各个脏器，会发生异位钙化，一旦这些钙化发生在心血管系统，如不及时治疗，就会引发心脏病甚至死亡,10
4、,t课件,全身多脏器损害转移性钙化-2,血管钙化：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏疽,骨骼形成减少及生长迟缓,骨髓钙化： 可呈顽固性贫血 ,对促红细胞生成素治疗抵抗 ,血小板功能下降,脑钙化： 可出现性格改变、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变 。,胃钙化：致顽固性食欲减退 ，严重者可致胃出血,肺钙化： 可致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退,心脏瓣膜钙化： 严重时致瓣膜关闭不全或狭窄 ，出现心脏杂音;心肌钙化加重心肌病变 、心力衰竭,11,t课件,心血管系统钙化的后果,1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37.
5、2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.,12,t课件,继发性甲旁亢与死亡的关系,继发性甲旁亢的危害这么多，那它是否会加速慢性肾脏病患者的死亡呢？ 答案是肯定的，继发性甲旁亢的这些临床危害会直接影响慢性肾脏病患者的生存质量、疾病进展以及生存期限！,一项纳入66644名慢性肾脏病患者的大型临床研究显示：伴继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者透析或死亡风险较未出现继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者高四倍以上,GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008; 24(11): 30373048
6、,13,t课件,继发性甲旁亢发病率高、危害大,应早诊断、早治疗,14,t课件,继发性甲旁亢诊断,继发性甲旁亢诊断可以通过血液测试（反应血钙是低还是正常）升高的甲状旁腺素磷酸盐水平X射线（显示骨质状况，通常在门诊要求做该项检查）,胫骨远端畸形,15,t课件,继发性甲旁亢的治疗目标,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,16,t课件,继发性甲旁亢的治疗,内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析活性维生素D及其衍生物：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化外科治疗：甲状旁腺全切除+部分自体异位移植术+：经过规范的药物治疗不能
7、控制的伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,PTH持续800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者,17,t课件,围手术期处理,术前（1）完善血常规、凝血、生化（含血钙、血磷等）、甲状旁腺激素、心电图、胸片、心脏彩超（严重心功能不全者慎重，易发心律失常）、甲状旁腺彩超等（2）签署各项知情同意书（3）最好多学科会诊（4）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml（5）停用活血药及肝素等,18,t课件,围手术期处理,术中（1）手术方式为甲状旁腺全切术+部分自体异位移植术（移植在自体前臂内）（2）术中常规加强监测，注意血压情况（3）每切除一枚甲状旁腺做所在位
8、置标测，检测静脉血气观察离子钙浓度，检测甲状旁腺水平是否有下降,19,t课件,左叶甲状腺,左下极增生甲状旁腺,左叶甲状腺,左上极增生甲状旁腺,术中,20,t课件,21,t课件,围手术期处理,术中 （4） 4枚全部切除后检测后检测PTH是否200pg/ml，否则要怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺 （5） 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其余送病理活检，有条件最好冰冻保存 （6） 种植前臂下,22,t课件,23,t课件,围手术期处理,术后 （1）术后先送麻醉复苏室，待神志恢复后送病房或ICU （2） 加强一般监测（血压、心电、呼吸、神志、末梢氧饱和度等） （3） 严密注意
9、低钙表现，同时48-72小时内，应每天监测血清（速凝管）离子钙4-6次，以后每天2次，直至达到稳定状态 （4） 补充钙剂，葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg)和生理盐水（或葡萄糖）1:1稀释，每小时5-20ml/h泵入，维持离子钙浓度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外渗，否则有组织坏死可能，同时口服碳酸钙片（2.5g相当1g元素钙）,24,t课件,围手术期处理,术后 （5） 补充骨化三醇0.25ug每晚 （6） 补充磷 （7） 床旁放置切管切开包 （8） 注意伤口感染、出血等情况 （9）是否有喉返神经神经损伤等 （10）出院时复查甲状旁腺激素水平、钙水平,25,t课件,谢 谢！,北京源永健康科技有限公司,26,t课件,
