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1、胸腔镜手术麻醉的进展,赣州市立医院麻醉科焦丰,胸腔镜手术麻醉的概述,1、腔镜、冷光源、吻合器、深部缝合打结技术。2、90年代开始应用；3、三个发展阶段：单纯肺大泡肺减容大部分胸科手术。4、体现以人为本理念。,胸 科 麻 醉 气 道 管 理 要 求,通气 控制性正压通气 隔离双肺 暴露术野,胸 科 麻 醉的进展,1、插管方式的变化：听诊可视2、插管器具的变化：单腔、双腔、封堵管；3、麻醉管理的变化：通气策略、允许性高CO2血症，张力性肺水肿的治疗，术后ICU呼吸治疗；4、麻醉方式的变化；,术前评估,肺的因素肺功能减损手术肺、食管肺治疗性手术大泡、减容移植单肺、双肺,非肺的因素一般情况年龄、体重（
2、肥胖）、吸烟伴随疾病及治疗高血压、心脏病、化疗,非肺的因素,年龄老年人可接受肺叶切除手术全肺切除术死亡率急剧增加6575 岁 vs 年轻人 = 2倍75岁 vs 年轻人 = 3倍右全肺切除右心室后负荷增加,Curr Opin oncol 2007;19;8491,非肺的因素,化疗,肺的因素,肺功能减损手术肺食道肺治疗性手术肺大泡肺减容术肺移植单肺双肺,评估的具体内容是否是高危能否胜任手术是否能拔管是否有并发症、长期存活.,肺功能减损手术（肺）,临床常用于评估的检查静态肺功能用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MME F)流速-容量环（F
3、VL）分钟最大通气量（MVV）,肺功能减损手术,最常用于评估的指标第一秒用力呼气量（FEV1）,FEV1%预计值性别、年龄、体重、身高一秒率（FEV1/FVC%）肺切除的部位、大小、功能术后预计FEV1%（PPOFEV1%）（predicted postopreative)PPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）PPOFEV1% = 术前FEV1%（1 - S 0.0526)(0.0526 = 1/19),肺功能减损手术,按PPOFEV1% 进行危险程度分类低危 ： ppoFEV1% 40%预计值中危 ： ppoFEV1%= 30%40%预计值高危 ： p
4、poFEV1% 30%预计值,Frederick A ,et al .A practical approach to cardiac anesthesia ,Lippincott Williams &wilkins2003,普遍接受的观点和标准能够胜任肺叶切除术的最低标准为FEV1% 50%预计值ppoFEV1% 40%预计值(0.8L)PaCO2 50mmHg,肺功能减损手术,单一的FEV1、 FEV1%和ppoFEV1%测试不能完全体现复杂的临床状态按照这一标准来评估和筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会如何科学的进行术前评估呢？三 条腿评估体系病人
5、的生活质量心肺危险指数（CPRI）,肺功能减损手术,“三 条腿”评估系统,MVV,RV/TLCFVC,Exercise,PaO260PaCO250,肺功能减损手术,最大氧消耗(VO2max)当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak， VO2peak VO2max,肺功能减损手术,按VO2max进行危险程度分类（gold standard)低危 = VO2max 20mL/kg/min中危 = VO2max 15 20mL/kg/min高危 = VO2max 15 m
6、L/kg/min,最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标,肺功能减损手术,最大氧消耗(VO2max)医院没条件病人有条件医院有条件病人无条件 病史病人平时生活质量6分钟步行试验登楼试验,肺功能减损手术,医院无条件生活质量生活自理能力登楼步行试验有用吗?虽朴素但有用登楼超过3层, 步行1 英里运动过程中SpO2下降 15 mL/kg/min,肺功能减损手术,最好评估病史The patients qualityof life,Frederick A ,et al .A practical approach to cardiac anesthesia ,Lippincott Wi
7、lliams &wilkins2003,肺功能减损手术,医院有条件VO2max 15 mL/kg/minVO2max10 ml/kg/minVO2max10 ml/kg/min手术绝对禁忌VO2max10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注扫描图结果判定手术指征仅病变肺存在通气/血流失调，则考虑可以手术 ppoFEV1、ppoDLco、VO2max病变肺通气/血流比优于残余肺，则认为手术禁忌 其它疗法,肺功能减损手术,医院有条件病人没条件心肺危险指数（CPRI)心危险指数（CRI）肺危险指数（PRI）,关节炎、脊柱肢体病变、神经系统病变、外周血管病变,智力因素,肺功能减损手术
8、,心危险指数（CRI）,肺功能减损手术,肺危险指数（PRI）,CPRI4时有73%的患者出现术后并发症，而CPRI4时仅有11%患者出现术后并发症。CPRI4作为预测术后并发症的敏感度达73%，特异性达89%，,其他方面评估,困难插管气道支气管评估胸 X-ray*支气管扭曲肿瘤的压迫CT手术史,预判提供更合理选择气道可视喉镜BougieFObLMA支气管EBtBBsArndt,气道,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style, 支气管堵塞法 单腔支气管导管法 双腔支气管导管法,肺隔离的方法,支气管堵塞
9、器法,麻醉诱导后插入单腔气管导管,经单腔气管导管置入支气管阻塞器,FOB 窥视支气管阻塞器进入预定阻塞的支气管内,FOB 窥视充胀的支气管阻塞器套囊在气管隆突下,固定支气管阻塞器,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,支气管堵塞器的适应证, 术中需行肺隔离的危重症患者, 选择性肺叶或肺段支气管阻塞, 困难气道患者, 经鼻气管插管或气管造口后需行肺隔离患者, 需
10、行肺隔离的婴幼儿或气道狭小的患者,支气管封堵器,Univent,Arndt,Coopdech,Univent支气管插管,单腔支气管导管法,普通单腔气管导管的长度、弧度、套囊结构和使用材料与正规单腔支气管导管不同，不主张用于肺隔离,Gorden-Green 导管（右单腔支气管导管）,Macintosh-Leatherdale 导管（右单腔支气管导管） （左单腔支气管导管）,能获得良好的肺隔离效果,术中无法抽吸患侧气道中的分泌物,选择性支气管插管,优点： 病人能容易的快速的阻塞一侧支气管缺点： 1、无法迅速在单肺通气和双肺通气间转换； 2、患侧肺可能萎陷不全； 3、患侧污染物可能 污染支气管或健侧
11、肺。,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,纤支镜导管定位,FOB 是确定 DLT 管端位置最可靠的方法，能在直视下准确完成管端位置调整和定位过程 。,左 DLT 管端 FOB 定位,DLT支气管支,支气管隆突,左管腔入镜,右管腔入镜,气管隆突,支气管套囊,DLT支气管支,左管腔入镜,右管腔入镜,气管隆突,右上肺叶开口,支气管隆突,右 DLT 管端 FOB 定位,DLT支气管支,非气管内插管VATS麻醉,在全麻技术不完善的年代，我国在非插管剖胸手术方面有过一些研究，为了进行这些手术，对患者会有严
12、格的挑选，患者术前必须通过呼吸功能锻炼等准备。上世纪80年代之前，山东大学齐鲁医院积累了2000余例此类手术的麻醉经验。当时缺乏类似TCI的精确静脉麻醉技术，除所选患者有限制外，此类手术一个比较突出的缺陷是患者的主观感觉比较差，随着全麻技术的成熟与推广，原有的非插管胸外科手术麻醉技术逐渐退出主流胸外科手术。,非气管内插管VATS麻醉,实际上，国内胸腔镜不插管手术最早起源是在内科，上海交通大学附属胸科医院肺内科已经实施多例，例如内科胸腔镜，包括胸水的鉴别诊断、胸膜活检、胸膜固定等。,非气管内插管VATS麻醉,根据台湾大学医学院的报告，由于台湾地区有很多老年女性，体形瘦小，气管很窄，即使使用单腔管
13、插管，也会发生很多插管相关并发症，于是他们想到是否可以不插管，用术侧开放气胸来使术侧肺自然萎陷的方法来实施手术。,2011.12,2012.10,病例选择,无相关麻醉禁忌症 心肺功能良好 年龄18-65岁（相对） 气道分泌少 手术创伤小、步骤简单、时间短,麻醉适应症,病例选择,过度肥胖（BMI28） 心肺功能差（ASA 级以上） 呼吸道感染，气道分泌物多 手术方式复杂，时间较长 困难气道（Mallampati分级3级）,麻醉禁忌症,麻醉前用药常规给予咪达唑仑0.040.06 mg/kg，Atropine 0.01 mg/kg。常见的手术方式有肺大泡切除术，肺肿瘤楔形切除术，双侧胸交感神经切断术
14、，胸壁肿瘤切除术，纵隔肿瘤切除术和肺叶切除术,硬膜外麻醉的穿刺点早期选择T7-8，现在则选择T8-9；局麻药试验剂量用2利多卡因2 ml，其后使用0.375罗哌卡因610 ml。其目的为皮肤切口镇痛（胸壁手术切口部位一般位于第4、7肋间隙），壁层胸膜镇痛和肋间肌松弛。,为了防止患者在术中咳嗽，会进行胸内迷走神经阻滞。其部位在胸内迷走神经干，局麻药使用2利多卡因23 ml；其目的除了消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽，还可以消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而诱发的心率失常。,静脉镇静、镇痛药物选择Propofol 12 ug/ml(TCI)，Remifentanil 0.51.5 ng/ml(TCI
15、)，Dexmedetomidine 0.21.0 ug/kg/h，监测BIS在5070范围内，目的是消除体位不适引起的躁动；消除置入导尿管、动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激；消除不良记忆。通气的辅助措施包括鼻管或面罩吸氧、放置鼻咽通气道和喉罩，必要时辅助通气（手控SIMV）。,呼吸,心电图,动脉血压监测,血气分析,SpO2,CVP,BIS,复苏室,镇痛,寒战,肺复张,主动采用（面罩）加压通气,消除尿管的疼痛刺激。.,吸氧，适度镇静、镇痛治疗,在麻醉恢复室要进行吸氧，持续进行一般生命体征监测。动脉血气分析，术后30 min复查,麻醉恢复期处理,非气管内插管VATS麻醉,非气管内插管VATS麻醉,
16、非气管内插管VATS麻醉不足,麻醉效果不满意,影响外科手术的进行,出现外科情况,包括持续性低氧，硬膜外麻醉不满意。,包括纵隔摆动，呼吸急促,包括严重胸腔粘连，出血。,非气管内插管VATS麻醉必备条件,床旁血气分析监测、有创监测、呼吸力学等,麻醉与外科医师的共同合作与努力,熟练掌握肺隔离技术，以及侧卧位状态下的气管内插管技能,具备相关的病理生理调控能力，如高碳酸血症的处理等,非气管内插管VATS麻醉国内争论,吴东进教授指出，就他们的经验，无论采用这种非插管麻醉方式，还是采用全凭静脉麻醉或全凭椎旁阻滞，大多可达到预期的麻醉效果，满足手术需要。但在不插管的情况下有一点是肯定的，就是大大增加了麻醉医师
17、的工作负担。因为在不插管麻醉时，为了保证手术的安全，麻醉医师要更加谨慎，更加仔细地观察患者在术中的变化。尤其如果术中发生一些意外情况导致手术时间过长，麻醉医师要时刻注意观察患者气道的变化，这些都无疑加大了麻醉医师的忧虑和压力，气道不被保护一直是麻醉医师的心头大患。对于手术的舒适性，由于患者已经被麻醉，处于睡眠状态，所以不存在这个问题，但负责麻醉管理的医师的舒适性就会大大降低。,另外，此类麻醉方式的经济性也存在一定疑问，虽然减少了双腔气管插管的费用，但术中可能使用喉罩，在麻醉药物的使用方面，会用到瑞芬太尼和丙泊酚，患者减少的费用有限，但麻醉业务收费却有显著下降，患者的经济获益不抵麻醉的收费损失，
18、不是双赢。,非气管内插管VATS麻醉国内现状,最后，就现有的研究显示，非气管内插管胸腔镜手术更有利于肺功能和一般情况比较差的患者，但此类患者往往不能耐受术中的自主单肺通气，此类麻醉的应用价值就打了折扣。现有医学院附属医院和三甲医院，拥有精良的设备和技术精湛的麻醉医师，可以安全开展此类麻醉技术，往往在人员和设备配备不良的下一级医院为了节约医疗费用，更有意愿开展此类技术，但在安全性上就存在很大问题。这些情况导致这个技术陷入需要使用的没条件开展，有条件开展的不必要使用的悖论。,胸腔镜麻醉的未来,指导临床实践局部和全身相结合科学的术前准备优化麻醉方法精确目标管理预防围术期并发症给更多患者以治疗机会,Thank You !,
