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1、胸腔镜手术麻醉,胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。,一、单肺通气的呼吸生理影响胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有,二：（1）防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺；（2）维持手术过程中健侧肺的正常通气。,单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。其主要原因为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，30分钟时达高峰，分流量最大
2、可达心输出量之20。,另一原因是低氧血症使肺血管收缩（HPV），HPV是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生。,目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、支气管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。,所用导管分为Carlens、White和Robershow导管，前二者可分别供插入左、右侧支气管用，均有一隆突钩骑跨于隆突之上。Robershow无隆突钩。支气管堵塞法多
3、用于不适用双腔支气管导管的小儿，可利用尖端气囊导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然后再插入气管导管行单肺通气。,单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流法，系将支气管堵塞及吸引装置附置于气管导管上。另外，也有用一较气管导管细、长的导管，用试探法插入健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺则形成肺不张，此为支气管导管法。,二胸腔镜手术的麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：,（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高23倍；,（2）高龄：60岁者，心肺疾患发
4、生率明显升高。70岁者术后肺不张危险性明显增加，而超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上；,（3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大；对严重冠心病，术前应行相应治疗必要时冠脉搭桥术，应在术后施行；,（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症，根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的50，术后可能需呼吸机支持，而给支气管扩张药后呼吸高峰流率增加15，则术中可能需支所气管扩张药；,当最大通气量（MVV）低于预计值的50时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；术前若PaCO26.0kP
5、a(45mmHg),说明已存在肺通气不足。,2术前准备 包括戒烟两周、给予支气管扩张药、抗生素治疗使气道分泌物减少。同时应指导患者进行有效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。 术前常规给予镇静剂，已应用的心血管药物应持续到术前；为减少分泌物的产生，给予适量颠茄类药。,（二）麻醉方法及术中监测1麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度达90以上。,2术中监测 胸腔镜术中常规的监测手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度必不可少，呼气末二氧化碳分压及气道压变化的监测有利于
6、了解肺通气状态及气道阻力情况。,(三)单肺通气时应遵循的原则（1）尽可能采用双肺通气。（2）单肺通气时应注意 吸入100的氧；潮气量810ml/kg；调整呼吸频率使PaCO240mmHg；监测血氧饱和度。,（3）出现低氧血症应行以下处理 吹张上肺45次；上侧肺加用CPAP；下侧肺加用PEEP；上侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用；以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧通气。,（四）麻醉后处理,1术后苏醒 较之普通胸科手术，胸腔镜手术一般历时较短，麻醉医师若对手术进程估计不足，常致过量应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。,2术后肺不张 术后肺不张的预防是术后管理的关键。多种因素可促使术后肺不张发生：术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；,术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；,疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。,3术后镇痛 胸腔镜手术远不如开胸手术严重。一般肌注止痛剂可使疼痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较剧者，可行肋间神经阻滞也可用PCA。,谢谢,
