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1、1,2,致 命 三 联 征,严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡,3,背 景,严重创伤,活动性大出血,组损伤,大量输液,血液稀释凝血障碍,酸中毒,低体温,致死三联征,4,损 伤 控 制 外 科,行复苏抢救及简化手术，快速控制出血、控制污染，手术时间控制在30一90 min为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复温等治疗择期行确定性手术治疗,5,低体温,代谢性酸中毒,凝血障碍,恶性循环,6,创 伤 性 凝 血 病,亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是由于严重创伤导致组
2、织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症是一种多元性的凝血障碍性疾病,7,创 伤 性 凝 血 病,概念大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果,8,创伤性凝血病的过程,大量血液丢失 组织间液进入血管大量输液 血液稀释大量库血 凝血紊乱低体温（临床小于364小时或中心体温34）酸中毒（pH 7.2）,9,创伤性凝血病的发病机制,组织损伤是创伤性凝血病发生的基础创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及因子结合，激活凝血进程受损的内
3、皮细胞释放t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病,10,创伤性凝血病的发病机制,创伤患者发病率较高，有研究表明：约1/43/1的患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约4-6倍,11,创伤性凝血病的发病机制,休克是创伤早期发生凝血病的重要原因一组208例患者的前瞻性研究，伤员入院时的凝血功能障碍和休克严重程度有着明显的量效关系在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制、因子的功能，导致机体
4、抗凝活性增强,12,创伤性凝血病的发病机制,血液稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释低体温低体温主要是抑制血小板的激活和聚集，这是通过影响vWF、血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起作用,13,创伤性凝血病的发病机制,酸中毒代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。研究发现，当pH从7.4降到7.0时，Fa的活性降低90，Fa/TF复合体活性降低55，Fa/a触发的凝血酶原激活率降低70。虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还
5、有着更复杂的联系,14,创伤性凝血病的发病机制,炎症反应凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生,15,早期识别和进行有效的监测,早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、PDP等等，根据病情必要时每24 h重复检查同时应注意体温和酸中毒的监测,16,
6、凝血、纤溶相关监测指标的评价,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）,1、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验,1、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即INR,INR,17,凝血、纤溶相关监测指标的评价,1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验3、监测普通肝素首选指标,1、正常值：2-4 g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质,纤维蛋白原（FIB）,活化部分凝血活酶时间(APTT）,18,凝血、纤溶相关监测指标的评价,1、主要监测血浆中
7、纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平,1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标,D-2聚体,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,19,凝血、纤溶相关监测指标的评价,劣势实验室检查通常需要2060 min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且这些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，也不能真实反映体内的凝血功能,20,凝血、纤溶相关监测指标的评价,劣势INR与APTT以及FI
8、B传统的监测指标只是对凝血反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗(1C级 ),21,凝血监测-TEG系统,血块形成速率 血块强度 血块稳定性,止血状态,监测完整血块程序,检测: 血块强度 / 时间 (分钟),22,TEG 描记和血块进展,TEG 系统反应整个的凝血过程血块发展的连续监测产生与每个阶段相关的参数,时间 (分钟),时间,最大血块形成(血小板),血块消融(纤溶),血 块 形 成,血 块 消 失,开始(凝血因子),血小板填充纤维蛋白织网(FIB),R,MA,EPL,Angle,23,
9、参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,-3.0 3.0,24,创伤性凝血病临床诊断,六大关键启动因素,25,创伤性凝血病临床诊断,创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处,初步诊断广泛渗血,26,创伤性凝血病临床诊断,当ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH7.1，上述皆有共风险示达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%,发生凝血病的高危因素,严重创伤本身所致引发,创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS45,60%的病人在1H内即将发生,创伤性凝血病高位病人的早期甄别,27,创伤性凝血病的治疗,快速可靠止血技术,损伤控制性手术,进行完全复苏,
10、后续处理遗留问题,条件：小容量复苏允许低血压,可靠止血后,危重患者,原则：,28,是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能,损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR）,创伤性凝血病的治疗,29,损伤控制性复苏,创伤性凝血病的治疗,30,损伤控制性复苏(DCR),31,损伤控制性复苏具体措施,控制和减少出血是关键,输注液体或血液制品加温,32,损伤控制性复苏具体措施,宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒,33,损伤控制性复苏具体措施
11、,碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩,输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷,34,损伤控制性复苏具体措施,是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏,35,损伤控制性复苏具体措施,早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗,36,创 伤 病 人 低 体 温,
12、低体温是一种创伤后容易被忽视的并发症，能使机体产生复杂的病理生理变化，是预后不良的重要标志之一如果创伤患者低温持续 4 h 以上， 死亡率可达40%， 体温降至 32以下， 死亡率为 100%,37,创 伤 病 人 低 体 温,优：体温每降低l，机体代谢即可降低8%；减少氧需；使四肢和肌肉的血流减少，而心脏和脑的血流增加等劣：低温(特别当体温降至32以下时)所带来的危害也十分清楚，包括心律失常，心肌收缩力增加，缺氧性肺血管收缩功能障碍，血液粘度增加，血小板功能障碍及DIC等,38,低体温的危害,低体温是创伤后凝血机制障碍的确切病因对于创伤病人来说，低体温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴露于寒冷
13、环境所致低温病人的死亡率要高得多低体温是独立于休克、创伤严重度评分、复苏时液体需要量之外的一个因素,39,传统的分类 轻度低体温 (33-35) 中度低体温 (28-32) 深度低体温 (28),低体温的分类,创伤病人的分类 轻度低体温(34-36) 中度低体温(32-34) 深度低体温( 32),40,创伤病人围术期低温的原因,麻醉手术期间体温下降可分为3个阶段：第一阶段体温下降幅度约1，发生在麻醉诱导后，主要原因是麻醉后的血管扩张，机体热量从中心向外周再分布，降温早且快第二阶段下降约0.52，发生在麻醉手术后23h，温度呈缓慢下降，主要原因是热量丢失由周围环境所致第三阶段为病人体温与环境温
14、度达到平衡时相对稳定时期，核心温度相对稳定,41,创伤病人围术期低温的原因,术前热量丢失创伤本身可使正常的体温调节功能发生改变，并可阻断肌肉震颤反应，并存失血性休克时，组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低温出现创伤病人入院前暴露在低温环境、入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的环境中、输入未经加热的液体和血液制品、术前消毒手术区皮肤等原因均可致低温发生,42,创伤病人围术期低温的原因,室温过低由于医患对室温要求的差异, 使手术室温度相对降低，室温高低对创伤病人体温影响较大室温大于32和全麻手术时间大于3h，65%80病人体温可大于36，反之室温低于21和全麻手术时间大于3h，体
15、温往往小于36,43,创伤病人围术期低温的原因,术中输液、输血、体腔冲洗手术中输注大量温度较低的液体, 特别是输入大量库血, 可明显降低机体体温室温下每输入 1 000 ml液体或 1 U 的 4库血, 可使体温下降 0.250.5术中用大量冷液体冲洗胸腔、腹腔均可致低温,44,创伤病人围术期低温的原因,麻醉药的作用全身麻醉药有明显抑制机体体温自身调节功能，使下丘脑调节机制、血管舒缩反应及其他反射均受到抑制肌松药可降低肌肉张力和抑制寒战反应，使机体产热减少大多数病人手术中体温会有下降趋势,45,创伤病人围术期低温的原因,其他原因产热不足、创伤危重病人热量消耗增加而温度调控能力减弱，辅助通气时，
16、未经湿化，吸入冷而干燥的气体，呼吸道热量丢失将增加，以及年龄、疾病本身都可影响体温改变,46,低体温的危害,物质代谢低温使血红蛋白对氧的亲和力增加，氧释放减少，易造成组织缺氧，使病人处于酸血症状态。低温可抑制生化代谢酶活性，肝脏功能下降，可致所有麻醉药物代谢和排泄时间延长，导致术后苏醒延迟，机械通气时间延长,47,低体温的危害,心血管系统低温可抑制心肌收缩，导致心输出量下降、血压下降，房室传导减慢，心律不规则甚至出现房颤可能外周循环阻力增加，心肌做功和心肌组织耗氧增加低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张，容易发生低血压，甚至复温性休克。,48,低体温的危害,呼吸系统严重
17、低温时，呼吸频率可因延髓呼吸中枢受抑制而变慢极度低温的气体可致支气管痉挛，在慢性状态下可见肺水肿、支气管分泌增加和肺血容量的增加,49,低体温的危害,血液系统低温引起血液浓缩，血液黏滞度增加低温直接抑制创伤后凝血级联反应中的酶反应速度，使血小板被隔离在肝脏和脾脏，减少循环血小板的数量低体温还增加肥大细胞释放肝素样物质等，抑制创伤患者的凝血功能，引起凝血病、甚至DIC,50,低体温的危害,内分泌系统低温时胰岛素产生减少，致血糖升高促甲状腺激素的产生可能受到抑制，表现为甲状腺活性降低低温时垂体抗利尿激素的分泌减少，引起低温性利尿,51,低体温的危害,中枢神经系统脑血流量下降，并导致判断力减退，意识
18、错乱，意识模糊低体温使反射功能也受到影响，32时反射亢进，体温再低时反射减弱，低于27时，瞳孔对光反射和深腱反射消失，可导致病人表现为死亡状态,52,低体温的危害,免疫系统白细胞介素生成减少、中性粒细胞吞噬能力下降和血浆皮质醇升高低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生,53,低体温的防治,低温的预防：创伤病人在常规处理过程中即应预防低温的出现，明确创伤病人发生低温的可能性是至关重要的。因此，在事发现场就应开始防止低温的出现，这种预防措施要持续到急诊室、手术室。,54,低体温的预防措施,给病人吸入加温加湿的氧气静脉输入加温液体
19、和血液使用加热毯或其它贮热装置，使暴露因素所致的体能损失减少到最低程度保持手术室最佳温度在2325，相对湿度为6070冲洗体腔时应采用预先加温（37）的液体对手术时间长，输液输血量大的病人常规监测体温在手术室以外的诊疗场所（如急诊室、CT扫描室和血管造影室等），以及病人转运过程中注意保暖措施,55,机 体 复 温,体表复温法常用的方法有热水浴、热水瓶、热水循环毯、电热毯等，其中空气对流式加热毯可能是最常用的空气对流式加热毯比辐射加温或液体循环式加热毯能提供更多的热量,56,机 体 复 温,中心复温法使用各种方式使体中心温度先恢复正常，特别是使心脏的温度和功能先恢复正常使用的方法有体外循环、腹腔
20、灌流、肠道灌流、静脉输液、透热疗法、呼吸道复温法等,57,机 体 复 温,其它复温方法：在全麻状态下，氨基酸的产热作用是平常的5倍，因此术中静脉输注氨基酸可抑制低体温发生心肺体外循环是一种高效和快速复温方法， 常用于低温导致循环衰竭病人,58,酸 中 毒,定义创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内血液和组织中酸性物质的堆积本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH7.35）,59,酸 中 毒,严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒这种“细胞供养不足（cel
21、l hypoxia）与“细胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢,60,酸 中 毒,原因组织灌注不足是创伤失血性休克时代谢性酸中毒的最主要原因，休克时组织的低血液灌流，必然会产生乳酸酸血症，造成对组织细胞的进一步损害,61,酸 中 毒,原因术前、术中针对失血性休克输入大量晶体溶液，包括生理盐水和乳酸林格液。生理盐水超生理剂量的氯离子可导致代谢性酸中毒；而乳酸林格液中的乳酸也可加重酸负荷,62,酸 中 毒,原因大量输入库存血液加重酸中毒。新鲜RBCs的BE值是-20mmol/L，而贮存6周后可高达-
22、50mmol/L,63,酸中毒对凝血过程的影响凝血因子的活性都依赖于它们与活化血小板表面暴露出的带负电荷的磷脂表面的相互作用，而这一过程受到氢离子浓度的影响在酸性环境下，凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+的亲和力也将下降pH值从7.4降到7.0，因子a的活性将下降90%，a/TF复合物的活性下降55%，而因子Xa/Va激活凝血酶原的速率将下降70%，故严重酸中毒时，即使应用重组人凝血因子a，也可能收效甚微pH7.4时，血小板将改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球状,酸 中 毒 的 危 害,64,形成“致命三联征”严重创伤时，酸中毒和低体温合并存在，协同导致严重凝血机制障碍研究显示，在低体温
23、的基础上并发酸中毒时，对凝血机制的削弱远大于两者单独作用的数学相加之和动物模型也表明严重酸中毒合并低体温时会大大增加出血时间和减少血栓素的生成凝血机制障碍本身对酸中毒和低体温也是一个促进的过程，其继发的无法控制的出血和大量液体复苏必然会加重酸中毒和低体温的严重程度,酸 中 毒 的 危 害,65,组织器官灌注的恢复纠正酸中毒的最有效措施只要循环能够保持稳定，依靠机体本身的代偿调节，便足以自身纠正乳酸血症，乳酸在肝脏能迅速代谢，因此恢复肝脏的有效灌流，比用药物纠正酸血症更为重要,酸 中 毒 的 处 理,66,液体复苏时，应谨慎选择液体的种类以避免酸中毒和继发凝血机制障碍的发生研究表明，酸中毒发生后
24、再进行pH值的纠正，也无法完全逆转已造成的凝血机制损害,酸 中 毒 的 处 理,67,对已经发生的酸中毒，可以用NaHCO3和三羟甲基氨基甲烷等纠正只有在血液pH值和剩余碱过低时，才需要考虑使用碳酸氢钠。要避免单纯依靠碱性药物纠正酸血症。过多地应用碱性药物可导致代谢性碱中毒,酸 中 毒 的 处 理,68,复温措施监测生命体征，测量肛温。急救室及手术间温度在25以上。去除湿冷染血衣物及床单，保持患者干燥。加盖保温毯，减少不必要暴露。复苏液体需加温至37，术中冲洗液使用温热盐水。术后患者体温控制至37左右。,致命三联征护理策略,69,纠正酸中毒措施建立3条以上输液通路，深静脉置管测量中心静脉压，调整输液速度迅速扩容，提高组织灌注，维持血循环稳定。输入红细胞悬液、新鲜血浆及大量晶体液。监测血清乳酸浓度、碱缺失和pH值变化。血清pH7.2时适量输入碳酸氢钠。,致命三联征护理策略,70,恢复凝血功能措施监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。,致命三联征护理策略,71,Thanks！,
