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1、December 22,1,糖皮质激素临床应用指导原则,December 22,2,内容,定义,分类及临床常用药物,生理作用及药理作用,副作用及处理,卫生部有关应用原则,December 22,3,一、定义,糖皮质激素（glucocorticoids,GC）:主要是皮质醇(氢化可的松) 由肾上腺皮质束状带分泌的一种类固醇激素主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生,使肝糖原合成增加和血糖升高是体内重要应激激素和神经-内分泌-免疫网络系统的重要调节因子,December 22,4,化学结构,糖皮质激素是21个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物。,December 22,5,皮质醇的分泌特性,(1) 昼
2、夜周期分泌:无论ACTH或皮质醇,每天6 :009 :00 分泌最高,以后逐渐下降,到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。每天生理分泌量15-25mg。(2) 脉冲性分泌:脉冲分泌峰以6 :009 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小,到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3) 应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。,December 22,6,December 22,7,二、分类及常用药物,1、内源性（天然的）可的松 Cortisone氢化可的松 Hydrocortisone2
3、、外源性（合成的）泼尼松 Porednisone泼尼松龙 Prednisonlone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone,December 22,8,分类及糖盐代谢作用,December 22,9,糖皮质激素血浆和生物半衰期,December 22,10,二、分类及常用药物,一、内源性可的松氢化可的松,December 22,11,可的松与氢化可的松的关联与差异,可的松,氢化可的松,生物活性,生物利用度,代谢途径,无（转化）,有,100%,96%,肝脏,肝脏,相互转化,肝功能障碍者,急性或应急状态,选择氢化可的松
4、,December 22,12,二、外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性 5盐皮质活性 0.5,December 22,13,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键环A几何形态改变,泼尼松龙泼尼松,抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础,1、强的松与强的松
5、龙,December 22,14,强的松与强的松龙的关联与差异,强的松,强的松龙,生物活性,生物利用度,代谢途径,无（转化）,有,100%,100%,肝脏,肝脏,相互转化,肝功能障碍者,应选择强的松龙,December 22,15,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用更大幅度继续下降,组织分布生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6位-甲基取代C1,2位不饱和双键,甲泼尼龙（甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期延长,蛋白结合降低游离增加,2、甲强龙（甲泼尼龙）,December 2
6、2,16,二、外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性 5盐皮质活性 0.5,December 22,17,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团C16位-甲基取代C1,2位双键,地塞米松,脂溶性增加,抗炎活性增加,受体亲和力增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期延长,3、
7、地塞米松,December 22,18,二、外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性 5盐皮质活性 0.5,December 22,19,三、生理及药理作用,生理状态下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢。超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗休克等。,December 22,20,生理作用,December 22,21,1、对糖代谢的作用,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄
8、糖的利用,December 22,22,2、对蛋白代谢的作用,促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育及伤口的愈合。,December 22,23,3、对脂肪代谢的作用,促进脂肪分解，抑制其合成久用能升高血胆固醇超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。,December 22,24,4、对水和电解质代谢的作用,生理情况下促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾作用，还可增加肾小球滤过率及利尿超生理剂量引起低血钙，长期应用可引起骨质疏松,December 22,25,药理作用
9、,December 22,26,1、抗炎作用,GC对各种原因（感染性、机械性、化学性、放射性和免疫反应等）引起的炎症以及炎症的不同阶段都有明显抑制作用：炎症早期抑制水肿、渗出、毛细血管扩张及白细胞向炎症区域的移动炎症后期抑制毛细血管成纤维细胞的增生和肉芽组织形成，减轻炎症所引起的粘连和疤痕形成，但也延缓创口的愈合,December 22,27,2、免疫抑制作用,可作用于免疫反应的多个环节，有显著的免疫抑制作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制人成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成； 干扰淋巴细胞分裂和增殖；小剂量时抑制细胞免疫；大剂量时抑制体液免疫。,December 22,28,3、抗休克作用,超大
10、剂量的GC已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其机理可能为：扩张痉挛的血管和加强心肌收缩，降低周围血管阻力降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力血恢复正常，改善休克状态稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力,December 22,29,4、其他作用,血液系统：促进骨髓造血：RBC、PLT、WBC中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴奋性，欣快、激动、失眠消化系统：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，提高食欲有迅速而良好的退热作用：抑制中性粒细胞释放内源性致热原和下丘脑体温调节中枢对内源性致热原的反应,December 22,30,四、副作用及处理,生理作
11、用,副作用,药理作用,December 22,31,GCs副作用严重程度的分类,December 22,32,糖皮质激素主要副作用的发生机理,骨骼系统导致骨质疏松抑制成骨细胞的骨钙蛋白转换诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性2. 心血管系统导致高血压潴钠、血容量增加使血管壁对AT（血管紧张素）反应增加使血管壁对儿茶酚胺反应增加3. 糖、脂代谢系统血糖、血脂升高促进肝糖原异生促进蛋白质分解促进脂肪分解,December 22,33,4.免疫系统免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原抑制人成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成，干扰淋巴细胞分裂和增殖；小剂量时抑制细胞免疫；大剂量时抑制体液免疫。5.消化系统诱发或
12、加重溃疡糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃疡加重，不愈合促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的溃疡，诱发出血,December 22,34,避免糖皮质激素不良反应的原则,1、严格掌握适应症和禁忌症2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦发生副作用，及时减、撤药7、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食,December 22,35,8、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，
13、自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。,December 22,36,如何选择各类糖皮质激素,1、应考虑对HPA轴的抑制作用 药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢 化可的松静脉点滴。3、肝功能状态可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅
14、速发挥作用，肝病者可选用。,December 22,37,五、卫生部应用指导原则,December 22,38,一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则,(1)治疗适应证掌握是否准确(2)品种及给药方案选用是否正确、合理,December 22,39,严格掌握糖皮质激素治疗的适应证,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素是不合理的。并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）和1型糖尿病。,December 22,40,二、合理制定糖皮质激素治疗方案,1品种选择：应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2给药剂量：按不同治疗目的选择剂量。（以泼尼松为例）可分
15、为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。,December 22,41,3疗程,（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核
16、性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量以至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿性疾病等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂
17、量。,December 22,42,4、给药途径,全身给药口服肌内注射静脉注射静脉滴注局部用药吸入局部注射点滴涂抹,December 22,43,（三）务必重视疾病的综合治疗,在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段,December 22,44,（四）密切监测糖皮质激素的不良反应,感染、代谢紊乱（水、电解质、血糖、血脂）体重增加出血倾向血压异常骨质疏松股骨头坏死小儿应监测生长和发育情况,December 22,45,（五）注意停药反应或反跳现象,1.停药反应：长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻
18、者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,December 22,46,注意事项,慎重使用的情况,尽量避免使用的情况,不宜使用：库欣综合征动脉粥样硬化肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者尽可能不用：肝功能不全；有血栓形成倾向的患者应慎用：急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、妊娠及哺乳期妇女，感染性疾患必须
19、与有效的抗生素合用，病毒性感染患者；儿童。,（1）对糖皮质激素类药物过敏者；（2）严重精神病史者；（3）癫痫患者；（4）活动性消化性溃疡者；（5）新近胃肠吻合术后患者；（6）骨折患者；（7）创伤修复期者；（8）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性 角膜炎、角膜溃疡者；（9）严重高血压者；（10）严重糖尿病者；（11）未能控制的感染（如水痘、 真菌感染）患者；（12）活动性肺结核患者；（13）较严重的骨质疏松患者；（14）妊娠初期及产褥期妇女。,December 22,47,管理,1.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。2.长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。5.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天内用量。,December 22,48,谢 谢 ！,
