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1、伤寒与副伤寒,伤寒（）,典型病例:李某,男岁.发热.头痛.腹胀天于年月日以“发热原因待查”收入院,伤寒和副伤寒的概念,伤寒是由伤寒杆菌（ ）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（ 、 ）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同,年前临沂伤寒流行,年前，岁的瑞典安娜拉森女士，不远万里来到当时沂州府一个传教站做医生。不幸的是，安娜拉森女士在年下半年感染了伤寒，并在当年圣诞节前去世，她的遗体就葬于当时的沂州
2、府基督教墓地。她的遗物被送回了瑞典老家，其中包括她拍摄的一批照片。,年临沂的副伤寒流行,年月，正值全国防非典关键时刻，我校发现了副伤寒的流行。数十名学生发病。细菌培养副伤寒菌阳性。用头孢抗生素类和奎诺酮类药物治疗有效。接种三联菌苗和把住“病从口入关”预防此病有效。,一、病原学,伤寒杆菌属沙门菌属（）中的族，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆菌在水中能存活周，在粪中可生存个月，在牛奶中尚能繁殖。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至.经分钟或煮沸立即灭活。,一、病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属、群革兰染色阴
3、性，呈短杆状，长，宽。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜,周身鞭毛（）负染，*,伤寒杆菌,有菌体抗原“”、鞭毛“”抗原和表面“”抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知“”抗原和“”抗原，可测定病人血清中的“”和“”抗体，有助于临床诊断。 伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是致病的主要因素。,伤寒杆菌在培养皿,伤寒杆菌,二、 流行病学,伤寒在世界各地均有发生，以热带和亚热带多见，在发展中国家仍有地区性或爆发流行，我国伤寒已显著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有爆发流行。,. 传染源,病人和带菌者。病人从潜伏期末即可排菌，病程周内传染性最强，部分患者在恢复期仍继续排菌。排菌个月以上
4、者称慢性带菌者，个别病例可带菌数年甚至终身，慢性带菌者则成为引起本病不断传播或流行的重要传染源。,. 传播途径,伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。食物受污染亦可引起流行。,. 易感人群,人对伤寒普遍易感，病后可获得持久的免疫力，预防接种亦可获得一定的免疫力，伤寒、副伤寒之间无交叉免疫能力。,流行特征地区性：多见于热带、亚热带季节性：终年可见，夏秋季最多流行形式： 散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起 流行性：多见于水型或食物型,某灾区发生伤寒流行,美国伤寒流行,伤寒杆菌在年被发现，在年以前，根据统计，仅美国每年就有万人死于该
5、病。玛丽梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。但是一件“怪事”发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在年期间她换了个东家，被她传染而得病的人达到多人，也有记载称有多人。,伤寒玛丽的悲惨境遇,被称为“伤寒玛丽”的玛丽梅隆,这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在岁时移居到美国寻找幸福生活，她在纽约找到了一份厨师的工作。这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于年月日，在当时医学非常不发达的世纪初，玛丽梅隆一直“健健康康”地生活。以后她作为传染源引起余人发病伤寒,玛丽梅隆被判监禁,纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽梅隆被判监禁，被隔离在一
6、个孤岛上长达多年，直到她在岁时得中风死去。,临沂的伤寒安娜拉森女士,临沂日报月日讯多年前，一位瑞典女士来到当时的沂州府（现在的临沂），在一个传教站当医生，工作之余用相机记录下了当时沂州府的景观。月日，瑞典友人将这部分珍贵的照片捐赠给临沂。这些照片对研究当时临沂城的历史文化提供了直观的依据，同时也是中瑞文化交流和友谊的见证。,三、发病机制与病理,伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭。若入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结进行繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段即潜伏期，患者可无症状。,按照致病过程，可以
7、分为个阶段,第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结第二阶段：细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖第三阶段：经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素（），导致临床发病并逐渐加重第四阶段：恢复阶段,伤寒病理变化,第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突起。第二周肿大的淋巴组织坏死。第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。,伤寒细胞（ ） 巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞” ，是本病的特征性病变,
8、伤寒肉芽肿( )伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿,病理第一期：髓样肿胀期发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。,病理第二期：坏死期发病第二周，肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。,病理第三期：溃疡期发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。,病理第四期：愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而
9、愈合,伤寒病理变化,脾肿大显著，包膜紧张，质软。肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白、及补体沉着，肾小球还有抗原沉着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。,伤寒病理,四、临床表现,潜伏期日，一般 日。临床表现轻重不一，典型病例通常可分为下列期： . 初期（增剧期）病程第周。起病较缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，全身乏力，咽痛与咳嗽等。食欲减退，体温逐渐上升，于天内，体温可达，病情逐渐加重，初发热时常有畏寒但少寒战，退热时不出汗或很少出汗。,临床表现,.
10、 极期相当病程第周，临床上呈典型的伤寒表现，常出现并发症。 （）高热：热持续不退，呈稽留热型，少数呈弛张热或不规则热型，持续天。 （）消化系统症状食欲不振较前更为明显，腹部不适或腹胀、便秘或腹泻，右下腹可有轻度压痛。,伤寒极期,（）神经系统症神志恍惚，反应迟钝，表情淡漠，听力减退，重者胡言乱语，谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。 上述症状的轻重与病情轻重成正比。是由于伤寒杆菌内毒素作用于中枢神经系统所致，常随体温下降而逐渐恢复。,临床表现,（） 循环系统症状：可有相对缓脉或有时出现重脉，但并发中毒性心肌炎时，脉搏可反而加快。 （） 肝脾肿大：病程第天开始，在左季肋下可触及脾脏，质软或具
11、有压痛。少数患者（）肝脏亦肿大，重者出现黄疸，肝功能改变，提示有中毒性肝炎存在。,伤寒玫瑰疹,（） 皮疹：部分患者在病程天，皮肤出现淡红色小斑丘疹（称玫瑰疹），直径约，压之退色，数目多在个，分批出现，分布于胸腹部或背部，多在天内消失。,伤寒的玫瑰疹,. . 伤寒玫瑰疹,临床表现,. 缓解期相当于病程第周。人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，本期内有肠出血或肠穿孔的危险，需要特别提高警惕，对饮食与活动要适当限制。 . 恢复期相当于病程第周。体温恢复正常，食欲好转，一般在一个月左右恢复健康。,伤寒病程图,临床类型,. 轻型发热左右，全身中毒症状轻，
12、病程较短，周内可恢复健康。 . 普通型具有上述初期，极期、缓解期、恢复期等典型的临床经过。 . 迁延型起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。,伤寒类型,. 逍遥型毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。 . 暴发型起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、等，如能早期诊断并积极抢救，仍可治愈。,复发,少数患者退热。周后，临床症状再度出现，与初次发病相似，血培养阳性，称为复发。 可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。,
13、再燃,发病周前后，当体温波动下降，但未达正常时，热度又忽然上升，持续天后才正常，血培养阳性，称再燃。 再燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全控制有关。,六、 并发症,. 肠出血：为最常见的并发症； . 肠穿孔：为最严重并发症，占；。 . 中毒性心肌炎：见于严重毒血症者， . 支气管炎或支气管肺炎 . 中毒性肝炎 . 溶血尿毒素综合征 . 急性胆囊炎、中毒性脑病、血栓性静脉 炎、肾盂肾炎等,七、 实验室检查,. 常规检查 （）血象：白细胞计数减少，一般在（）之间，重者减少更为显著。（）尿：病程第周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。 （）粪：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。,实验室检查,. 血清学检查
14、 （）肥达（）反应：应用伤寒杆菌菌体抗原“”、鞭毛抗原“”，副伤寒甲鞭毛抗原“”、副伤寒乙鞭毛抗原“”、副伤寒丙鞭毛抗原“.”等种抗原，用凝集法测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。,实验室检查,（） 对流免疫法检测抗体：（） 协同凝集试验： （） 酶联免疫吸附试验（）：（） 抗体检测：其效价以上即有诊断意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。,实验室检查,. 细菌学检查 （）血培养：是确诊伤寒的手段，病程周阳性率最高达。 （） 骨髓培养：由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。,细菌培养,（） 粪培养：病程第周阳性率最高，可达。 （） 尿培养：早期常为阴性，病程周
15、阳性率约。 （） 十二指肠引流胆汁：可发现带菌者。,八、诊断与鉴别诊断,（） 流行病学资料： 注意当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无与伤寒患者密切接角史。,诊断,（） 临床表现： 不明原因发热周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不典型的临床表现，以免误诊。,诊断,（）实验室检查： 白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。,鉴别诊断,（） 病毒感染：伤寒病程周内，要与
16、病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。 （） 疟疾：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆。,鉴别诊断,（）败血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混淆。 （）血行播散性结核病：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。,鉴别诊断,（） 流行性斑疹伤寒： 多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白
17、细胞可正常。外斐（一）反应阳性。,鉴别诊断,（） 恶性组织细胞病： 有不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。,八、治疗,. 一般治疗 （）隔离与休息：病人入院后即按肠道传染病隔离，对其排泄物应进行彻底消毒，临床症状消失后每隔天粪便培养，连续次阴性可解除隔离。,一般治疗,（）护理： 随时观察体温、脉搏和血压的变化，重症患者应加强口腔护理，保持皮肤清洁与定期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水份，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、电解质平衡。,饮食和对症处理,（） 饮食：
18、应给高热量、高营养、易消化食物。在发热期间，宜用流质或细软无渣饮食。恢复期病人，更忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔。 （） 对症处理：高热时可用物理降温，如头部放冰袋或醇浴。,治疗,. 病原治疗 （）喹诺酮类:氧氟沙星等.复方磺胺甲唑（）常用：左氧氟沙星 （）头孢菌素类:头孢他啶等。 常用头孢他定 加生理盐水 连用天。,治疗,（） 阿莫西林：其疗效不如氯霉素，可用于不能用氯霉素的患者。用法成人每日，分次口服，疗程周，副作用主要是皮疹，对青霉素过敏者忌用。 （） 氯霉素等.,治疗,. 并发症治疗 （） 肠出血：严格卧床休息，大出血者暂停饮食与不必要的口服药。可适当应用镇静剂，如
19、地西泮等。同时可使用一般止血剂，出血量多者可加用脑垂体后叶素加入葡萄糖毫升内作静脉滴注。注意观察脉搏、血压及便血情况。适量输入新鲜全血。大量出血经积极治疗无效者，可考虑手术治疗。,肠穿孔治疗,（） 肠穿孔： 禁食，插鼻饲管进行胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。继续使用抗菌药特别是抗革兰阴性菌的抗菌药，以控制腹膜炎，根据情况考虑手术治疗。,并发症治疗,（） 支气管炎或支气管肺炎：儿童和老年人多见，患者咳嗽，肺部听诊有干湿性音。 （） 中毒性心肌炎：绝对卧床休息，烦躁者可给镇静剂。注意输液量和速度，使用维生素肌注，每日次。必要时应用肾上腺皮质激素。如心功能不全者，可慎用小剂量洋地
20、黄剂。（） 中毒性肝炎：保肝降酶。,慢性带菌者的治疗,. 慢性带菌者的治疗 应用氨苄西林治疗效果较好，特别是静脉注射后的氨苄西林在胆汁和胆囊内的药物浓度高，可提高疗效。 或用氟哌酸，每日次，每次，连服周，对根除慢性带菌者，取得较好的疗效。合并胆囊炎、胆石症者应进行手术治疗。,中医中药,中医在防大疫上，也屡建奇功。东汉建安年间伤寒病大流行，张仲景提出伤寒论，有效制止了伤寒传播。明代末多次大疫，吴又可的温病论和叶天士的“卫气营血”辨证，形成和完善了温病学说，中华民族在制服传染病上又进了一大步。,九、预防,. 控制传染源 患者应及早隔离治疗，体温正常日后大便连续培养次阴性方可解除隔离。 人的排泄物（大小便）。用具、衣服等应进行严格消毒。重点检查饮食行业人员，及时发现带菌者并给予治疗。,预防,. 切断传播途径切断传播途径是预防消化道传染病的关键措施。应大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。消灭苍蝇、蟑榔。教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。,预防,. 提高人群免疫力定期对易感人群进行预防接种。通常用伤寒，副伤寒甲、乙三联疫苗，成人每周次，连续次，分别以、作皮下注射。儿童酌减，必须在夏季之前完成。,伤寒菌苗,
