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1、肺 炎,宿迁市中医院张雷,讲授目的和要求,掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗,肺炎定义,肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,分类,解剖分类： a.大叶性 b.小叶性 c.间质性,病因分类： a.感染性：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等 b.理化性：放射、药物、毒气 c.变态反应性、过敏性,患病环境： a.社区获得性CAP b.医院获得性HAP,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,病原菌分布规律的变化,肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增
2、加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变,按发生环境可分为：社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,社区获得性肺炎,肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌,医院内获得性肺炎,占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄
3、球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,解剖分类,大叶性肺炎（ lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎,小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺
4、下部的不规则条索状密度增高阴影。,间质性肺炎,肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）,重点讲述,病因及发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,病理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎（灰色肝样变期）,临床表现,诱因,受凉、劳累等大多
5、有上呼吸道感染的前驱症状,症状,起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状,体征,急性发热面容口周单纯疱疹呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音,并发症,感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：
6、革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎,诊断,症状体征血常规胸片病原学,鉴别诊断,（一）干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片 抗结核治疗有效,右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变,（二）其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌、G-、病毒等（三）急性肺脓肿（四）肺癌,鉴别诊断,右下肺癌X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。,右侧包裹性积液,治 疗,一般治疗,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等密切关注生命体征，防止休克发生,高热物理降温气紧发绀吸氧咳嗽咳痰溴已新、
7、氨溴索等剧烈胸痛少量镇痛腹胀热敷、肛管排气烦躁、谵妄镇静，禁用抑制呼吸类,对症治疗,抗菌药物治疗,首选：青霉素G，不同病情用剂量 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素、阿奇霉素重症患者：头孢菌素类、氟喹诺酮类等多重耐药：万古霉素、替考拉宁疗程：通常为5-7天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日,并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,感染性休克的治疗,一般处理：补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应
8、控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰、肾衰,预后,一般良好如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者,预防,锻炼身体，增强抵抗力 避免受寒、疲劳、酗酒等诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年,葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia）,病因及发病机制,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或
9、血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现,病理,多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿,临床表现,起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青II头孢一代氨基糖苷类,病情相对较轻但容易耐药,克雷伯杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）,
10、病因及发病机制,存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜,病理,大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿,临床表现,起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差,右上肺脓肿,诊断,临床表现胸片病原学检查,治疗,原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素,肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）,病因及发病机制,最小微生物之一通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞致
11、病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,病理,片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,临床表现,起病较缓慢乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续23周阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液,诊断,临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交病原体培养,治疗,首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,复习思考题,1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？各有何特点？2 肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？,1.男，35岁，平素体健。4天前淋雨，2天前突然高热40，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断（ ）A结核性胸膜炎 B支原体肺炎 C上呼吸道感染 D肺炎链球菌肺炎 E克雷伯杆菌肺炎,2.肺炎球菌肺炎的痰液特征是A、粉红色泡沫样痰B、鲜红色痰C、棕褐色痰D、铁锈色痰E、灰黄色痰,3.患者，男，26岁。淋雨后寒战，发热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛。查体：口唇周围有单纯疱疹，叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低。应首先考虑的是A、急性支气管炎B、肺结核C、急性肺脓肿D、肺炎球菌肺炎 E、病毒性肺炎,
