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1、胸部创伤,概论,胸部损伤占创伤约25%创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关,病情较复杂病情变化快救治要求高,胸部解剖,胸壁胸膜气管与肺纵隔膈肌心脏,胸部损伤分类,根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,闭合性损伤 Closed injury,病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等,开放性损伤 Open injury,病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。程度 L
2、evel （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能。,贯通伤Penetrating： 致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道盲管伤Blind tract wound: 仅有入口而无出口的伤道切线伤Tangential wound： 仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道,贯通伤 盲管伤,胸外伤共同临床表现,胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸器官伤,血胸,气胸,胸腔损伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂
3、伤,挫伤,软组织损伤,胸壁损伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等,1、院前急救处理：现场急救,保持呼吸道通畅生命体征支持(补充血容量)控制可控出血抗休克开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理,十大症状,休克呼吸功能不全张力性气胸心包填塞多发肋骨骨折及反常呼吸血胸气胸,膈肌破裂主动脉破裂心脏破裂、挫伤,2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征,进行性胸内出血心脏大血管损伤严重的肺或支气管损伤食道破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损较大的异物存留膈肌破裂,1.病史 History: 外伤史,临床表现及体征2.诊断
4、性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者3.X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.,体征 Physical sign:,1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失,休克 Shock:,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少 导致循 环衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,治疗原则 Treatm
5、ent:,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口。,重度: 1.保持呼吸道通畅 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加压包扎，稳定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或闭式引流 解除肺的压迫,保持呼吸道通畅,1). 头部偏向一侧，清理口腔及咽部 血块、异物2). 鼓励病人咳嗽，咳痰 3). 使用祛痰药, 雾化吸入 4). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 5). 纤支镜吸痰 6). 意识不清或连枷胸：气管内插管 或气管切开,休克的防治:, 迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,胸壁浮动与反常
6、呼吸的防治,1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 3). 清除呼吸道分泌物4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸5). 抗感染,胸部创伤的主要内容,肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺爆震伤心脏大血管损伤胸腹联合伤,胸部创伤的内容,擦伤、锐器伤、撕裂、血肿,清创缝合术破伤风, 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,肋骨 Ribs,
7、（12对）,2.软组织 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱 肌。肋间内外肌。肋间动静脉， 神经。,肋间动脉 Arteria：,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋 骨下缘的肋间沟内。,肋骨骨折,老的比少的多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多根多处骨折可致命,处理原则,保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症闭合性单处肋骨骨折多发多段肋骨骨折开放性肋骨骨折,气胸：闭合性气胸,空气经裂口进
8、入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位病理生理改变取决于积气的多少掌握肺压缩30%的临界值,气胸：开放性气胸,定义的三要素：1）胸壁有伤口2）胸膜腔与外界沟通3）且空气自由出入,病理生理改变主要有三条,伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压纵隔扑动摆动气（呼吸时的气体改变）,急救处理,开放闭合（不管何措施，迅速地）,张力性气胸,机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）急救（只出不进的针套，胸腔引流）正规处理后续处理： 1）停止漏气24小时，肺复张可 拔管，2）漏气不止，呼吸困难不改善手术,损伤性血胸,来源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近3）闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时,凝固性血胸,无法解释的胸内阴影肺复张不满意胸穿、引流不畅,处理,少量血胸可观察中等量血胸、感染性血胸要引流进行性血胸急开胸凝固性血胸可缓几日电视胸腔镜可大展拳脚,
