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1、心脏外科手术护理配合省立医院手术室,手术室基本概况,现有护理人员180人 手术间49个,层级结构,学历结构,职称结构,31%,28%,41%,36%,3%,61%,76%,1%,23%,2间心脏手术室8名护士,我院近几年心外手术的发展,主要内容,心脏的解剖心脏手术分类护理配合要点：搭桥手术、婴幼儿心 脏手术、大血管手术,心脏外科常见疾病,先心病 获得性心脏病 缺血性心脏病 大血管疾病,心脏手术的分类,非体外循环：PDA、OPCABG、封堵体外循环（CPB）：ASD、VSD、MVR AVR、大血管手术,体外循环,利用特殊人工装置将回心血引流出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生
2、命支持技术。又称心肺转流。（cardiopulmonary bypass,CPB）,目的,暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为实施心脏直视手术提供无血或少血的手术野。,护理配合,搭桥手术的护理配合小儿心脏手术的护理要点大血管手术的护理配合,术前访视,介绍手术室环境、手术体位和麻醉方式进行心理疏导解除焦虑和紧张情绪了解现病史及既往史查看精神状态、营养状况、血管条件必要的术前宣教,通过术前访视制定护理计划提出护理施，对高风险患者预先做好充分准备工作 a、过瘦及肥胖 b、有过敏史 c、体内有金属植入物 d、慢性病史 e、特殊群体（老人、小儿、感染）,术前访视的意义,术前访视是手
3、术全程护理的重要组成部分，是生理、心理、社会医学模式在手术室护理工作中的具体体现，是整体护理向纵深发展的标志，是手术室护理迈向科学化的具体实践。了解患者基本情况，利于巡回及洗手护士的工作，同时患者感到自己的生命被重视，增强对手术的信心，为手术成功打下坚实基础。,术后回访,通过调查患者的满意度，促进术前访视质量的提高，及时发现手术护理问题，消除安全隐患。通过体贴的交流增强患者安全感，使患者在医院这种环境中感受到自己的生命被精心呵护，生命价值得到重视，利于疾病的康复。,小儿心脏手术的护理,小儿的特点先天性心脏病小儿的特点每个患儿的特殊性,手术室护士在手术前要了解患儿:一般情况 手术方式 特殊情况
4、提前做好准备,手术护理配合要点 -巡回护士 -器械护士,手术护理配合要点 巡回护士,认真核对患儿安抚，争取合作防止缺氧，对哭闹不止不配合者 给予氯胺酮肌注，尽快建立外周静脉通道,保温,保温的措施包括：升高室温-将手术室温调至24左右 使用变温毯-将患儿身下的暖风毯开启至38使用敷料包裹四肢和头部 在工作中应加强保温意识,体外循环中 要根据手术需求调整室温 关闭变温毯体外循环复温后 要及时调整室温 打开变温毯 及时调节温度控制档位,输入加温的液体及血液，冲洗液加温,液体管理,心脏手术患儿对液体管理有较高的要求对手术中护理工作提出了一定的要求,输液的速度,建立静脉后可按照20ml-50ml/h的速
5、度给液，待建立中心静脉压力监测后，根据静脉压力、血流动力学状况及手术失血量进行调整，一般体外循环前液体总量控制在 10-20ml/kg,为了控制液体入量， 体重15kg的小儿使用输液泵,对于低体重的患儿补液的速度关系到患儿心功能状态及手术预后 认真对待 加强重视,输液通路的设计小儿建立外周静脉通路一般采用踝静脉，因为此静脉较粗且便于术中管理,为保证输液速度，特别快速输血的需要，穿刺时应尽量选择大号套管针对于穿刺困难的患儿可选用股静脉穿刺,心脏病患儿体重轻、病情重、病情变化快入室后应尽快建立静脉通道,体位及肢体.皮肤保护,摆体位时动作要轻柔保证床单干燥平整,可在小儿身体下垫一个柔软的尿垫。固定体
6、位的约束敷料要松紧合适，尤其是固定手臂的敷料在上臂折返处不能过紧，要保证不影响小臂和手的血液循环,注意将小儿头部、足跟等骨隆突处易受压部位选用大小合适的硅胶软垫或水囊保护好以防压伤,电刀安全使用,选择合适的电刀负极板选择合适的粘贴部位和粘贴方法选择合适的电凝、电切的功率数,皮肤保护,新生儿皮肤娇嫩，皮肤消毒液采用0.5碘伏，不能太湿并尽量蘸干，以免流至术野外侧浸湿床单持续刺激皮肤引起烧伤尽量不用胶布粘贴伤口以免引起皮肤过敏,围体外循环期护理,这期间应配合麻醉医师，及时而适度地经静脉通路为患儿进行成份输血,补充红细胞、血小板和新鲜血浆。,输血过程中应注意观察动脉血压、心率和中心静脉压的变化，及时
7、与医生沟通输血情况,根据每个患儿心功能状态决定输入的量、速度。,由于患儿体重小、血容量少，快速输入冷存的血制品会严重降低患儿机体温度，因此要将所要输入的新鲜冰冻血浆、红细胞悬液和血小板等适度保暖后再输入新生儿体内。,注射器选择,小儿手术用药量小,力求精确，注射器选择要与所抽药量匹配。,无菌操作,工作人员要注意手卫生 控制手术间人员 保证动静脉通路及接头的无菌,手术护理配合要点 器械护士,了解手术病人基本情况了解病理生理解剖特点熟悉手术术式、基本步骤 才能主动配合,器械护士要 精力集中 注视术野 要 熟悉各种器械的使用要求 要 熟悉各种缝线的特点,根据患儿年龄、体重 选择手术器械和缝线 根据手术
8、进程、操作部位 传递手术器械,要了解医生 手术习惯传递器械 -及时准确,小儿心脏手术器械精细器械术前、术后的检查器械的保养 非常重要,大血管手术的护理要点,大血管指心脏直接发出的升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉是人体血液循环的主干线,主动脉夹层,系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。,DeBakey分型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈
9、肌上 b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉,分型,Classification of Aortic Dissection:Based on Involvement of the Ascending Aorta,DeBakeyIIIIII,62% 38%,Stanford 分型,A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉,病因,1高血压病：首要因素2动脉粥样硬化性3动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）4遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）5外伤6其他（先天性因素如主动脉弓缩窄 、妊娠）,症状,1突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感2器官血供
10、障碍：神经系统、消化、泌尿系统3心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）4夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等,致死因素：1主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因2主动脉瓣关闭不全急性左心衰3近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%90%4重要脏器供血障碍5脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、下肢）,手术方式,1主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、David术等）2升主动脉手术（升主动脉人工血管置换、Robiscek术等）3主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、分支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等）
11、4胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支架腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等）,全弓替换支架象鼻,适 应 症原发破口在主动脉弓部或降部主动脉弓或降主动脉扩张头臂血管受夹层累及马凡氏综合征合并I型夹层,麻醉和体外循环,静吸复合麻醉，单腔气管插管.全身深低温停循环，选择性脑灌注，右腋动脉或和右股动脉插管，单泵双管。,消毒范围及手术体位,年龄在50岁以下消毒范围胸骨上窝2CM至膝关节，备股动脉插管。年龄在50岁以上需全身消毒，同搭桥手术准备。胸腹主动脉替换时：右侧卧位。,特殊用物,器械：柏查、后颅凹牵开器、心脏移植、流出道探子、心房拉钩仪器：Cell saver 、暖风机、血液加温仪、胸骨锯、AC
12、T检测仪药品：肝素3mg/kg、鱼精蛋白1.5倍中和、止血药、体外循环预冲药、抗生素血液制品：血小板、冷沉淀、血浆、红细胞、纤维蛋白原、诺奇等一次性物品：毛毡片、prolene线、排气针头、插管、各型号人造血管、覆膜支架,手术步骤简介,手术步骤,腋动脉切口：解剖游离腋动脉，套带备用。胸骨正中切口：劈胸骨，悬吊心包，探查心脏及各血管情况。股动脉切口（必要时）腋动脉插管：直接插管或连接血管袖缝置荷包：插二级静脉引流管、逆行灌注管，转机。,手术步骤,游离主动脉及分支，套带。主动脉阻断，顺行加逆行灌注心脏停跳液，降温。 探查夹层及破口。处理主动脉根部夹层。主动脉内外加涤纶条，5prolene连续水平褥
13、式缝合，关闭夹层。鼻咽温降至15、肛温降至20时，头低位，停循环。小阻断钳阻断无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉远端，行脑灌注，开放升主动脉阻断钳。,切开升主动脉及升弓部达无名动脉近侧，探查夹层累及情况。降主动脉置入覆膜支架，40热盐水注入支架内，使其充分膨胀修剪三大分支近侧主动脉壁，取三分支的人造血管，5-0prolene连续缝合，将其与覆膜支架及主动脉壁行端端吻合。另一分支人造血管与供血管相连。阻断人造血管近心侧及三分支，恢复循环，逐渐复温。修剪人造血管至合适长度，50prolene连续缝合，将其与三分支行端端吻合，逐个开放。人造血管与主动脉根部行端端吻合。,排左心气，开放主动脉阻断钳，心脏复
14、苏。处理吻合口出血。辅助循环，平衡血容量，停机，拔管。台下鱼精蛋白中和肝素。置24号心包管、30号胸管，清点纱布、缝针、器械，缝合心包。常规关腋动脉切口及胸正中切口。,手术特点,此类手术操作复杂，技术难度大，吻合口多手术器械、纱布、针线使用多,种类杂。吻合口出血机会多，耗时长，用血用药用物多，人员劳累辛苦。降温、复温时间长使用冰水、 冰屑、冰袋，变温毯， 室温调节等。体外循环插管方式多变。,护理要点,1 择期手术病人 术前访视 :了解病情。此类病人多经历 持久的疾病过程会有焦虑绝望情绪反应 根据具体情况给予相应心理疏导。2急诊手术病人 心理护理：突然进入到疾病状态会产生恐惧和拒绝接受的心理反应
15、，接到病人过程中通过交谈,观察了解患者的顾虑 ,争取使病人在短时间内产生信任.,关注心理护理,脑保护,深停时头部放置冰帽,以加强脑保护,并在恢复循环,灌注,复温后及时撤去。两侧颈动脉处放置小冰袋。两侧耳廓垫小纱布 ,避免冻伤。,室温的调节,根据手术的进展，随时调节室温。当行深低温停循环时，室温降到18度。当复温时调节室温至26度。停机后将室温调节到22-24度保温,尿量的观察,导尿时尿管连接紧密勿受压打折, 妥善固定，尿瓶放在易于观察的地方，测温尿管与温度模块连接，并注意观察温度变化。术中，尤其是复温后注意观察病人的尿量及颜色，以及时察觉是否有肾功能损害的情况，当没有尿或是尿少时，应对体外循环
16、大夫或麻醉大夫给予提醒。,压疮的预防,此类手术的时间长，是压疮的高危人群，在术前摆体位时需尽量保持肢体功能位。局部皮肤压红的防护。重点评估肥胖病人尽量使受压部位舒展而消瘦病人骨突处垫软棉垫. 双侧足跟压红的防护因皮肤消毒范围大,消毒液用量多,注意尽量保持床单干燥平整，避免潮湿刺激局部皮肤 避免与金属物品接触灼伤,纱布缝针的清点,巡回护士添加纱布或缝针后，与洗手护士一起仔细清点核对，马上记录在清点单上，记录同时复述一遍以能让洗手护士听到，以免数目混淆。大血管手术所用纱布较多，术中及时清点。大纱与小纱分开清点。保留用过的线板，做到心中有数。,血液制品的应用,因术中丢失大量血，及转机时间长，大量凝血
17、因子被消耗,故血管手术血制品的应用及保护由为重要。备好血浆，血小板，凝血酶原复合物，纤维蛋白原,诺奇等各种止血药物，待停机后止血时用。血小板要恒温振荡保存于(222)温箱中,须提前与血库联系，在需要时现用现取血浆得将温度加温至35度时使用，有助于增加凝血功能和改善胶体渗透压。,低体温的预防,暖风机：上下各一。复温时，设置温度43度。冲洗液加温输液输血的加温室温的及时调控,由于此类手术范围大、操作复杂、变化大、突发状况多、手术时间长、患者病情危重,为了缩短转流时间，让患者安全度过手术期， 我们要做的准备？,手术室护士首先要详细的了解主动脉夹层的病理生理、动脉夹层的分型及必要的病理解剖，熟悉手术方
18、式及步骤。,巡回护士重点,体位和皮肤的保护 温度的调节 尿量的观察 人员的控制，感染监控 物品的核对和清点输液输血的管理及时供应台上所需物品标本的管理,洗手护士,器械护士做好上台前的准备手术开始前要仔细检查术中所需的器械物品是否齐备手术的方式麻醉体外循环方法熟悉和了解手术步骤与巡回护士共同核对与清点物品,大量缝针和纱布的管理手术器械的管理术中注意力高度集中，认真观察手术进 程，随时应对手术中的变化，配合中力求准、稳、轻、快,搭桥手术的护理配合,适应症,心绞痛内科治疗不缓解，冠状动脉造影发现主干或主要分支狭窄，但狭窄远端血流通畅者。左冠状动脉主干和前降支狭窄者。冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋
19、支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。,冠心病患者的病情特征,年龄大抵抗力低多伴有糖尿病和/或高血压手术切口多且范围广,常见冠状动脉搭桥部位,右冠状动脉（后降支、锐缘支）前降支系统（第1、第2对角支）回旋支系统（钝缘支、左室后支）,胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术单根大隐静脉与邻近的数处狭窄血管贯序或蛇形端侧和侧侧吻合术,物品准备,1.敷料准备：基础敷料包、搭桥敷料2.器械准备：常规心脏器械 特殊器械3.一次性物品：近端吻合打孔器 心脏固定器 冠脉血流监测探头,手术步骤,取静脉开胸取乳内动脉冠脉搭桥测血流止血关胸,冠状动脉旁路移植术(CABG)特点,高度精细技术要求操作高度精准术中
20、涉及手术器械及缝合较多由于该手术是在跳动的心脏上进行血管吻合，手术中又无体外循环的支持，手术难度大，技术要求高，但对病人创伤小，术后恢复快。,配合要点,手术物品多、吻合针细、多组配合。术中突发状况多，高度集中注意力。严格控制输液速度及量。尿量的观察及补钾。仪器设备的使用。,心脏手术手术室护士要有 严谨细致的工作作风，高度的责任心 良好的心理素质和身体素质 扎实的理论基础、知识技能 敏锐的观察力和快速应变反应能力 良好的沟通与协调能力,We are a team!,Thanks for your attention!,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（c
21、ase based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内
22、容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL
23、）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房
24、的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解
25、决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其
26、他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教
27、学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）
28、、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
