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1、直肠癌的术前分期与新辅助放化疗,.,直肠癌的术前分期,直肠癌的进展-术前分期,检测手段: 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET,在直肠癌分期的价值,超声内窥镜检查简单、准确、价廉。EUS的准确性与操作经验有关EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率T分期: EUS的敏感度90-94%；特异性8086%N分期：EUS的敏感度6070%；特异性75%临床医生对EUS图像识别困难,MRI在直肠癌术前分期中的价值,MRI术前分期是国际上最常用的方法检查方法需专业技术，需要经验MRI图片清晰，临床医生可对照分析,直肠壁,黏膜层（mucosal la
2、yer）低信号黏膜下层（sub-mucosa）高信号固有肌层（ muscularis propria ）低信号环形肌（inner circular layer）纵形肌（outer longitudinal layer）,直肠壁MRI解剖,黏膜,纵形肌,黏膜下层,环形肌,直肠系膜筋膜,直肠后间隙,直肠系膜筋膜,.,腹膜返折,膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男性），在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，呈V型，“seagull” sign。,腹膜返折MRI解剖,腹膜返折,腹膜返折,Denonvilliers fasciaMRI解剖,Denonvill
3、iers fascia,腹膜返折,直肠骶骨筋膜MRI解剖,直肠骶骨筋膜,直肠系膜筋膜,腹膜返折,肛管MRI解剖,内括约肌,外括约肌,肛管MRI解剖,直肠耻骨肌环,齿状线,肛提肌,肛门外括约肌,直肠肌层,直肠癌MRI T分期表现,Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa.
4、 T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor sig
5、nal intensity extends into an adjacent structure or viscus.,MRI T分期的准确性,T分期的准确性为 55-100MRI鉴别T2和T3的准确性在48100之间 距CRM5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准,T1 Staging,tumor,T2 Staging,肌层,直肠系膜筋膜,tumor,T3 Staging,肿瘤浸润至直肠旁脂肪,淋巴结,血管,T2,T3鉴别,只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期 直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准纤维成形性反应也
6、会强化,T4 Staging,精囊腺受累,直肠耻骨肌受累,淋巴结MRI,转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于8mm为标准，准确性84 ，特异性100 ，但敏感性45；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85和97 。 判断淋巴结转移的准确性在63-87之间。,未转移淋巴结MRI表现,转移淋巴结MRI表现,PET在直肠癌处理中的价值,检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期评
7、估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标,CT在直肠癌术前分期中的价值,CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期方面价值不肯定,直肠癌术前分期,术前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标,直肠癌的辅助放化疗,直肠癌的治疗现状,直肠癌的手术切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的最佳年生存率在4,直肠癌放疗的依据,局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局
8、部失败的发生率（早期研究）T1-2 N0 M0：10%T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35%T3-4 N1-2 M0：45-65%即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值,直肠癌的外科治疗,分期 5年生存率期 8090期 5060期 3040,生存情况分析,733例有随访资料，占86。8。其总的五年生存率为77。6%。转移部位：肝转移占发生率为57.1%， 肺转移发生率为33.1%， 而单独发生的肺转移发生率为22。,不同病理分期五年生存率,I期： 94.25%II期： 84.46%III期： 62.90%IV期： 无患者活过五年(病例太少，26例),无疾病生存率,五年无病生存(
9、DFS )为69.28%。其生存曲线如下图：,5年复发率,应用Kaplan-Meier法计算复发率，其总复发率为7.94%，其曲线如下图,各部位直肠癌五年生存率,高位：75.78%中位：79.44%低位：76.45% P0.05各组间没有显著差异,日本大肠癌协会170余家医院结直肠癌术后5年生存率（） - 直肠癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦) 94.25 84.46 62.90 77.6,复旦肿瘤医院资料的启示,外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础侧方清扫的价值好的切除与清扫可使复发率在较低水平放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步增加生存率,直肠癌
10、治疗展望,外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗,直肠癌术后辅助治疗,1990 NCI 共识：对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗方案 2002 ASCO术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的,直肠癌的辅助放化疗,多个期临床研究显示：使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率,辅助放疗的价值,Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率：15-22%5 年生存率：50-57%放疗剂量45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9Gy,Results of Adjuvant Radiothe
11、rapy,直肠癌的新辅助放化疗正在成为以上中低位直肠癌的金标准,术前放疗的得益,生物学方面： 术中播散 放射敏感性功能方面： 保留括约肌的可能手术方面： 切除率毒性反应： 急性毒性反应,III期随机临床试验,11个已发表的术前放疗的III期试验均显示有降低局部复发，其中5个达到有统计学意义只有Swedish 试验有统计学意义的生存率提高,术前放疗,是否与化疗的联合短程/常规放疗对括约肌保留的作用毒性反应,术前治疗,回顾性分析提示:术前联合治疗比单纯放疗有效病理CR率: 9-29%局部复发率:0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低III 度：21-25%,短程快速放疗,可降低局部复发术后死亡率高
12、（4% vs 1%）降低分期？Adequate to enhance SP？间隔时间10天，无明显降期（JCO 19（7）：1976-1984，2001）与化疗联合？,术前治疗的括约肌保留,7个试验报道 -319例所有病例均经临床评估需接受APR术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu4-6周后手术,括约肌保留,肛门括约肌的保留,肛门的括约肌保留,术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌常规分割放疗45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术急性反应恢复增加肿瘤退缩降期,Current Swedish Rectal Cancer Trial,随机分组,II or III直肠癌的新辅助放化疗
13、,较低的并发症降低局部复发增加保肛机会增加生存率,Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),新辅助放化疗的治疗结果,Lisa M ASCO 2005,CAO/ARO/AIO 94(德国),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,NEJM，351：1731-1740，2004,术前与术后放疗比较,CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,直肠癌新辅助放射治疗剂量,小剂量短程放射治疗5Gy
14、X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.82Gy /45-50GY（德国）,新辅助放化疗后的手术时机选择,短程小剂量：放疗结束后710天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）中剂量常规分割：放疗后46周手术 临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。,新辅助放化疗的化疗药物选择,5FU5FUMMC希乐达XELOXmFOLFOXmFOLFIRI化疗+靶像治疗药物剂量、用法、疗程选择,新辅助放化疗的疗效判断,肛指检查MRI直肠检查PET检查病理检查,新辅助化疗后手术并发症,多数研究手术并发症有增加但手术死亡率不增加并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠预防性造瘘解决我院经验 吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。 直肠MILES术后伤口愈合影响不大,新辅助放化疗后pCR的治疗选择,大多数专家认为：根治性切除，争取保肛 中剂量放化疗很难完全消灭肿瘤，pCR 临床无法判断少数研究显示：部分病人可以密切观察随访 PCR判断方法与可靠度,巴西的直肠癌放化疗研究,256例患者T1，T2，T3，T4期接受新辅助放化疗观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中22例标本中未存在肿瘤结果 5年生存率 无病生存率-71例观察组 100% 92%治疗 88% 83%,谢谢,
