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1、母婴保健技术服务执业许可申请表（样表）（计划生育技术服务）被申请机关：西城区卫生局申请单位名称：西城区新欣医院地 址：西城区广外天宁寺西街321号机 构 类 别：综合医院所有制形式： 全民总床位数： 300 其中计划生育病房床位数：10申请技术服务项目1、放置宫内节育器术；2、取出宫内节育器术；3、孕10周以内人工流产负压吸引术；4、孕7周以内药物流产术；5、中期妊娠引产术；6、缓释系统避孕技术；7、各种男性绝育术；8、各种女性绝育术；9、男性绝育术后的复通术；10、女性绝育术后的复通术； 11、腹腔镜技术；12、宫腔镜技术；提交材料目录及真实性保证：1、行政许可申请表；2、医疗机构执业许可证
2、副本原件及复印件；3、原母婴保健技术服务执业许可证正、副本；4、原开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备、技术人员配备和规章制度无改变的书面说明；如有改变需提交以下相应材料：人员变更需提交：有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书；规章制度变更需提交：开展计划生育技术服务的规章制度；如果科室、流程、服务项目有变动，属于变更范畴，应另行变更手续。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请单位： （章）2005年 10 月 13 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样表）（计划生育
3、技术服务）申请单位：西城区新欣医院 （章）法定代表人： 刘玲 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质：非营利性医疗机构申请日期： 2005 年 10 月 13 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。5表（一）服务对象：填写要求同4。6表
4、（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。7表（二）：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。8表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9表（四）：在每项空格中填写相应的人数。10表（五）： 此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。11表
5、（六）：医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准规定的装备标准，逐项填写。1（一）医疗保健机构简况机构名称：西城区新欣医院机构评审批准等级： 三 级 乙 等登记号（医疗机构代码） 10113所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ 1 ）隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ 3 ）主管单位名称：北京市西城区卫生局服务对象：(1)社会 (2)内部
6、 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ）机构地址：西城区广外天宁寺西街321号电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名 刘玲 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男女出生年月1950年6月 专业：临床医学出生年月 专业职务：院长 职称：副主任医师职务 职称最高学历：本科最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 50张 其中计划生育病房床位数：10张备注2（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01
7、.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.03 内分泌检验04. 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验: 细胞检
8、验、04.02 产科 分子检验04.03 计划生育04.04 内分泌 15.06 其它04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科05. 儿科 17. 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.05 小儿心脏病 17.05 神经肌肉图专业05.06 小儿肾病 17.06 其它05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 18. 中医科05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其它
9、05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 3（三）开展计划生育技术服务科室设置情况科室名称有划面积（m2）床位（张）技术人员（人）医师以上护士1、计划生育门诊252212、计划生育门诊手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处 术后休息室18.759.9101013 33、计划生育科（病房）1810634、计划生育科病房手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处188.21310105、药物流产观察室13422备 注4（四）人 员 情 况职工总数：447 其中卫生技术人员数：387 行政后勤人员数：60妇女保
10、健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 1 3 7 1儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 1 1 1 7婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士 1 2 4 2 1 6儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 1 1 1遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 1 2 1检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员 2 2 8医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员 1 3 5护理专业主任护师副主
11、任护师主管技师护 师护 士护理员 2 15 60 125（五）从事计划生育技术服务人员情况序号姓 名性别年龄文化程度职称职务医学院校何年何月何日毕业从事专业医师、护士执业证书（有划）备注专业年限1刘 姜女46大学本科副主任医师主任1982年7月首都医科大学毕业妇产科222齐小林女56大专主治医师副主任1970年7月北京市卫生学校妇产科 343郑 荣女28硕士医师1997年7月北京医科大学妇产科74刘淑英女42大学本科副主任医师1983年7月北京市卫生学校妇产科215李 佳女32大学本科主治医师1990年7月北京医科大学妇产科146肖 俊女28大学本科医师1997年7月首都医科大学妇产科77周小
12、敏女36大专主治医师1987年7月北京卫生学校妇产科178李 荣女35大学本科主治医师1988年7月首都医科大学妇产科169王 颖女47大专主治医师1972年7月北京市卫生学校妇产科3210赵秀芝女29大专护师1996年7月北京市护校妇产科8（六）计划生育技术服务基本装备情况基 本 装 备 名 称有、无数量备注1、妇科检查床有32、手术床有33、手术包有404、器械台、器械柜有各25、人工流产负压吸引器有26、冲洗容器有27、筛网、量杯有各28、妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镊、宫颈刮片、生理盐水、10氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材；有一次性用品9、基本急救条件：抢救床
13、、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品；有10、常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测；有11、放射检查条件有12、心电检查条件有13、病理检查条件：如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系有14、B型超声仪有15、清洗、消毒和污物处理条件有16、卫生宣教条件： 宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施；有17、转送疑难、危重症病人的必需设备及药品有18、其他7 计划生育技术服务基本装备情况 续（六）与基本任务相应的其他条件有、无数量备注1、开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例
14、抢救等技术服务的医疗机构必须具备：供血、配血、输血条件有2、开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器械。有3、二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备有4、二、三级医疗保健机构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；有5、其他8（七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、 证件名 称1、医疗机构执业许可证及其副本及复印件2、母婴保健技术服务执业许可申请表和母婴保健技术服务执业许可申请登记书，包括拟开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设
15、备和技术人员配备；3、有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书原件；4、开展计划生育技术服务的规章制度；5、计划生育手术室（门诊、病房）平面示意图上级主管部门签署意 见 同 意 2005 年 10 月 13 日 （章）9（八）审核、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主管部门意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日10（九）核准登记事项（登记号）医疗保健机构代码医疗保健机构名称： 类别：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：计划生育病房床位： 张药物流产观察室床位： 张门诊计划生育术后休息室床位 张计划生育门诊室 m2药物流产
16、观察室 m2门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室： 手术间：一般手术间 m2 手术间：一般手术间 m2 隔离手术间 m2 隔离手术间 m2 准备室 m2 准备室 m2 刷手间或刷手处 m2 刷手间或刷手处 m2 更衣室或更衣处 m2 更衣室或更衣处 m2 术后休息室 m2核准技术服务许可项目：11（十）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号： 核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字： 年 月 日医疗保健机构开展计划生育技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备 注12区县卫生行政部门对申请开展计划生育技术的医疗机构意见书申请单位所有制形式电话：地 址邮编：初步审核申请计划生育技术的人员情况设备情况房屋情况区县卫生行政部门意见
